Приложение 1

Приложение 1
к постановлению мэрии
города Новосибирска
от 17 августа 2020 г. N 2484

Приложение 1
к Положению о премиях мэрии
города Новосибирска в сфере
науки и инноваций

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на присуждение премии мэрии города Новосибирска
в сфере науки и инноваций

Номинация "________________________________________________________"

                                 (название номинации)

Научное исследование "_____________________________________________"

                              (тема научного исследования)

1. Общая информация

Таблица 1

1	Информация о соискателе премии
1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.2	Дата рождения
1.3	Категория соискателя премии: студент (курсант) (указать бакалавриат/специалитет/ магистратура, курс); аспирант образовательной организации высшего образования/научной организации (указать год обучения); адъюнкт образовательной организации высшего образования/научной организации; ординатор образовательной организации высшего образования/научной организации; педагогический работник образовательной организации высшего образования/ научной организации; специалист (инженерно-технический работник) образовательной организации высшего образования/ научной организации; научный работник образовательной организации высшего образования/научной организации; специалист или руководитель инновационной организации
1.4	Ученая степень, дата присуждения степени (при наличии)
1.5	Ученое звание, дата присуждения звания (при наличии)
1.6	Должность соискателя премии в организации
1.7	Контактные данные: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты
2	Информация об организации
2.1	Полное наименование организации
2.2	Вид деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), принятым приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.01.2014 N 14-ст
2.3	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации
2.4	Контактные данные: юридический адрес, почтовый адрес, телефон организации
3	Дополнительная информация
3.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии), ученая степень, ученое звание, занимаемая должность научного руководителя соискателя премии (при наличии)

2. Информация о научной работе

2.1. Для номинаций "Лучший начинающий исследователь в образовательных организациях высшего образования", "Лучший молодой исследователь в образовательных организациях высшего образования", "Лучший молодой исследователь в организациях науки" в различных отраслях.

Отрасль науки (выбрать одну отрасль):

Таблица 2

1	Физико-математические науки
2	Химические науки
3	Биологические науки
4	Технические науки
5	Сельскохозяйственные науки
6	Гуманитарные науки
7	Социально-экономические и общественные науки
8	Медицинские науки
9	Науки о Земле

2.2. Для номинации "Лучший молодой инноватор" в различных сферах.

Сфера применения инновационной продукции или технологии (выбрать нужное):

Таблица 3

1	Приборостроение, наукоемкое оборудование и автоматизация
2	Информационно-коммуникационные технологии, искусственный интеллект, роботизированные системы, информационная безопасность
3	Новые материалы, нанотехнологии и способы конструирования
4	Биотехнологии (промышленные, агробиотехнологии, экологические, пищевые, лесные, аквабиотехнологии)
5	Медицина и здравоохранение
6	Энергоэффективность и энергосбережение, формирование новых источников, способов транспортировки и хранения энергии
7	Транспортные системы
8	Исследование недр и природных ресурсов, рациональная добыча и комплексная переработка полезных ископаемых

2.3. Жизненный цикл научной работы:

Таблица 4

1	Исследования (фундаментальные, прикладные, поисковые)
2	Разработка (проектирование)
3	Производство
4	Рынок (поставка продукта на рынок, эксплуатация)

     2.4. Аннотация научной работы (объем текста не должен быть меньше 1000 символов и не

должен  превышать  2000  символов,  шрифт  Times  New  Roman,  размер  12   пт   или   14

пт): ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.5. Научный и/или внедренческий потенциал:

     2.5.1. Научная новизна работы (объем текста не должен быть меньше 1000 символов и не

должен  превышать  2000  символов,  шрифт  Times  New  Roman,  размер  12   пт   или   14

пт): ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.5.2. Значимость полученных результатов и возможность их  применения  в  экономике,

социальной сфере города Новосибирска (объем текста не должен быть меньше 1000 символов  и

не должен превышать 2000 символов, шрифт Times New Roman, размер 12 пт или 14 пт): ______

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.5.3.  Перечень  наград  (медалей,  дипломов,  благодарственных  писем,   стипендий

Президента Российской Федерации/Правительства  Российской  Федерации,  званий,   знаков и

других), полученных соискателем, в  течение  двух  предыдущих  лет  и  прошедшем  периоде

текущего года по теме научного исследования: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.6. Публикационная активность:

     2.6.1. Перечень публикаций,  индексируемых  в  информационно-аналитических  системах

научного цитирования: "Российский индекс научного цитирования" (далее  -  РИНЦ),   Web of

Science, Scopus, за два предыдущих года и прошедший период текущего года по теме научного

исследования   (с   указанием   импакт-фактора/SJR   журнала   и      поискового запроса,

подтверждающего             наличие             публикации             в             базе

данных): ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.6.2. Суммарный импакт-фактор/SJR журналов, опубликованных за два предыдущих года и

прошедший период текущего года по теме научного исследования: ___________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.6.3. Перечень публикаций, неиндексируемых в  информационно-аналитических  системах

научного цитирования за два предыдущих года и прошедший  период  текущего  года  по  теме

научного исследования (указать количество и привести перечень): _________________________

_________________________________________________________________________________________

     Общее количество индексируемых и неиндексируемых публикаций: _______________________

_________________________________________________________________________________________

     2.7. Объекты интеллектуальной собственности:

     Перечень созданных результатов интеллектуальной деятельности (патентов, свидетельств

о регистрации, регистрационных  удостоверений),  имеющих  государственную   регистрацию и

(или) правовую охрану в Российской Федерации, за ее пределами, за два предыдущих  года  и

прошедший     период     текущего     года     по     теме     научного     исследования:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.8. Вовлеченность в мировое научно-образовательное сообщество:

     2.8.1.  Список  очного  участия  соискателя  в  работе  российских  и  международных

конференций (заграничных) с указанием статуса доклада (устный, пленарный,  стендовый)  за

два   предыдущих   года   и   прошедший   период   текущего   года     по   теме научного

исследования: ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.8.2. Участие в международных проектах за два предыдущих года  и  прошедший  период

текущего года по теме научного исследования: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.8.3. Участие в российских проектах за  два  предыдущих  года  и  прошедший  период

текущего года по теме научного исследования: ____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.9. Коммерциализация:

     2.9.1.  Сведения  о  реализации  результатов  научного  исследования   (лицензионный

договор, передача ноу-хау, лизинг, франчайзинг и другое) с целью получения прибыли за два

предыдущих года и прошедший период текущего года: _______________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     2.9.2. Объем финансовых  средств,  полученных  от  реализации  результатов  научного

исследования за два предыдущих года и прошедший период текущего года: ___________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     3. Личный вклад автора в достижение полученного научного результата (объем текста не

должен быть меньше 1000 символов и не должен превышать 2000  символов,  шрифт  Times  New

Roman, размер 12 пт или 14 пт): _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     Подавая  заявку  на  конкурс,  соискатель  подтверждает,  что   отвечает   следующим

требованиям:

     не является получателем премии мэрии города Новосибирска в сфере науки и инноваций;

     заявляемая  научная  работа  не   была   удостоена   премии     государственного или

регионального значения в области исследований или разработок;

     не нарушает авторские и иные права третьих лиц;

     в отношении соискателя премии не возбуждено производство по делу о несостоятельности

(банкротстве) физических лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     не имеет неисполненной обязанности по уплате  налогов,  сборов,  страховых  взносов,

пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в  соответствии   с   законодательством

Российской Федерации о налогах и сборах, на дату проведения конкурса;

     не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет города субсидий,  бюджетных

инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами,  и  иной

просроченной задолженности перед бюджетом города Новосибирска.

     Соискатель премии подтверждает достоверность сведений,  содержащихся  в  документах,

представленных  в  составе  заявки,  а  также  то,  что  заявка  не    содержит сведений,

составляющих  государственную  или  иную  охраняемую  законом  тайну  в    соответствии с

законодательством Российской Федерации.

__________________________________________________________        ___________  __________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) соискателя премии)          (подпись)     (дата)

СОГЛАСОВАНО

_______________________________________________________________   ___________  ___________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)    (подпись)     (дата)

                                        М. П. (при наличии)