Приложение N 4. Список избирателей для проведения голосования на выборах депутатов представительных органов муниципальных образований поселений

Приложение N 4
Утверждена
постановлением Избирательной
комиссии Республики Коми
от 6 августа 2020 года N 158/846-6

ФОРМА

ЭКЗЕМПЛЯР N _________

____________________________________________*

13 сентября 2020 года

СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ
по избирательному участку N _________

_________________________________________________________________________

    (адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект

      Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок,

                          село, улица, дом)

_________________________________________________________________________

               (наименование избирательного округа)

------------------------------

* Указывается наименование выборов

ЭКЗЕМПЛЯР N _________

_________________________________________________*

13 сентября 2020 года

КНИГА СПИСКА ИЗБИРАТЕЛЕЙ
N ________ из __________**
по избирательному участку N

_________________________________________________________________________

   (адрес помещения для голосования избирательного участка: субъект

     Российской Федерации, район, город, район в городе, поселок,

                          село, улица, дом)

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного округа)

* Указываются наименования выборов.

** Указывается порядковый номер книги и общее количество книг, на которые разделен список избирателей.

Избирательный участок N ________                       СТРАНИЦА N _______

____________________________________                   КНИГА N __________

(субъект Российской Федерации, общая

  часть адреса места жительства)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах*	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ

ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ЧИСЛА ВЫБЫВШИХ ИЗБИРАТЕЛЕЙ) ____________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ В

ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ                 ____________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ИЗБИРАТЕЛЯМ,

ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ В ДЕНЬ

ГОЛОСОВАНИЯ                                                  ____________

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ ДОСРОЧНО

ПРОГОЛОСОВАВШИМ ИЗБИРАТЕЛЯМ                                  ____________

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ    ____________

------------------------------

* Указывается наименование выборов.

Избирательный участок N ________                       СТРАНИЦА N _______

____________________________________                   КНИГА N __________

(субъект Российской Федерации, общая

  часть адреса места жительства)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя за полученный избирательный бюллетень на выборах*	Подпись члена избирательной комиссии, выдавшего избирательный бюллетень	Особые отметки

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ___________________________ ___________ ____________________

               (наименование комиссии,    (подпись)   (инициалы, фамилия)

                  составившей список

                     избирателей)

СЕКРЕТАРЬ    ___________________________ ___________ ____________________

               (наименование комиссии,    (подпись)   (инициалы, фамилия)

                  составившей список

                     избирателей)

М.П.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ                                 ___________ __________________**

                                          (подпись)  (инициалы, фамилия)

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ                                 ___________ __________________**

                                          (подпись)  (инициалы, фамилия)

М.П.

Число избирателей, внесенных в список, по состоянию на ___ ч. 12 сентября

2020 года - _____________________**

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ

ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ (БЕЗ УЧЕТА ЧИСЛА ВЫБЫВШИХ