Приложение N 1. Заявление о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации г. Липецка от 13 июня 2023 г. N 1792

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом"
В департамент градостроительства
и архитектуры администрации
города Липецка

(с изменениями от 13 июня 2023 г.)

Форма
заявления о
признании садового
дома жилым домом
и жилого дома
садовым домом

В департамент градостроительства

и архитектуры администрации

города Липецка

______________________________

(наименование застройщика

__________________________________________

фамилия, имя, отчество - для граждан, полное

___________________________________________

наименование организации - для юридических лиц,

_________________________________

почтовый индекс и адрес, адрес электронной почты

_________________________________

контактный телефон)

Адрес электронной почты

_______________________________

Заявление
о признании садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом

Прошу признать садовый дом жилым домом/жилой дом садовым домом

(ненужное зачеркнуть)

с кадастровым номером (______________________________ ), расположенный

(указывается кадастровый номер садового дома или жилого дома)

на земельном участке с кадастровым номером (__________________________),

(указывается кадастровый номер земельного участка, в пределах которого расположен садовый дом или жилой дом)

по адресу (местоположение): г. Липецк, ________________________________

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:__________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать (направить) мне:

- лично в департаменте градостроительства и архитектуры администрации города Липецка;

- лично в многофункциональном центре по месту представления документов;

- почтовым отправлением по адресу;

- посредством отправки электронного документа в личный кабинет ЕПГУ;

(в случае подачи через ЕПГУ)

- по адресу электронной почты.

(нужное указать)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие департаменту градостроительства и архитектуры администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных).

Разрешаю департаменту градостроительства и архитектуры администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления муниципальной услуги, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении муниципальной услуги.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 5 лет или до отзыва мной согласия в установленном порядке.

В случае изменения моих персональных данных обязуюсь проинформировать об этом начальника управления исполнительно-разрешительной документации и взаимодействия с предприятиями строительного комплекса департамента градостроительства и архитектуры администрации города Липецка в установленном порядке.

Я ознакомлен с тем, что отзыв согласия на обработку персональных данных осуществляется посредством составления и направления в адрес оператора персональных данных письменного заявления об отзыве согласия установленным порядком, в соответствии с которым, данное заявление должно быть направлено мной в адрес департамента градостроительства и архитектуры администрации города Липецка по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручено лично под расписку начальнику управления исполнительно-разрешительной документации и взаимодействия с предприятиями строительного комплекса департамента градостроительства и архитектуры администрации города Липецка.

Департамент градостроительства и архитектуры администрации города Липецка обязуется незамедлительно прекратить обработку и уничтожить персональные данные в срок не превышающий 30 дней с момента получения отзыва согласия либо с даты окончания установленного срока хранения или достижения целей обработки персональных данных.*

------------------------------

* В случае подачи лично в департамент градостроительства и архитектуры администрации города Липецка.

------------------------------

Дата_____________

Подпись заявителя _____________ __________________

(расшифровка подписи)