Приложение N 1. Заявка на получение субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением гражданам права бесплатного проезда без ограничения числа поездок автомобильным транспортом по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам, организованным до территорий садоводческих и огороднических некоммерческих товариществ и обратно, на 2020 год

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии
на возмещение недополученных доходов
в связи с предоставлением гражданам
права бесплатного проезда без ограничения
числа поездок автомобильным транспортом
по муниципальным маршрутам регулярных
перевозок по регулируемым тарифам,
организованным до территорий
садоводческих и огороднических
некоммерческих товариществ и обратно,
на 2020 год

Председателю департамента транспорта

администрации города Липецка

_____________________________

"__" ___________________ 2020 г.

Заявка
на получение субсидии на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением гражданам права бесплатного проезда без ограничения числа поездок автомобильным транспортом по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам, организованным до территорий садоводческих и огороднических некоммерческих товариществ и обратно, на 2020 год

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, Получатель

____________________________________________________________________ ______________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя))

просит предоставить в 2020 году субсидию на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением гражданам права бесплатного проезда без ограничения числа поездок автомобильным транспортом по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам, организованным до территорий садоводческих и огороднических некоммерческих товариществ и обратно.

Таблица

N п/п	Информация о перевозчике (реквизиты для перечисления субсидии)	Содержание
1.	Полное наименование перевозчика
2.	Краткое наименование перевозчика
3.	Юридический адрес (место нахождения)
4.	Контактные телефоны
5.	Банковские (платежные) реквизиты для перечисления субсидий:
6.	ИНН
7.	КПП
8.	Номер расчетного счета
9.	Наименование банка
10.	БИК
11.	Номер корсчета

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед бюджетом города Липецка подтверждаю.

Подтверждаю, что _____________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя))

не является получателем средств бюджета города Липецка в соответствии с иными нормативными правовыми актами города на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением гражданам права бесплатного проезда без ограничения числа поездок автомобильным транспортом по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам, организованным до территорий садоводческих и огороднических некоммерческих товариществ и обратно в текущем финансовом году.

Перечень прилагаемых документов:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Получатель ____________________________ _______________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.