Приложение. Заявление на выдачу технических условий для присоединения к системам ливневой канализации муниципального образования город Новороссийск

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги: "Выдача технических
условий для присоединения к
системам ливневой канализации
муниципального образования
город Новороссийск" Муниципальным
казенным учреждением "Управление
жилищно-коммунального
хозяйства города" муниципального
образования город Новороссийск

                                            Начальнику Муниципального

                                                 казенного учреждения

                                    "Управления жилищно-коммунального

                                                    хозяйства города"

                                           муниципального образования

                                                   город Новороссийск

Заявление
на выдачу технических условий для присоединения к системам ливневой канализации муниципального образования город Новороссийск

_____________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического

                 лица или Ф.И.О. физического лица)

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:______

серия _______________номер ________________выдано___________________

____________________________________________________________________,

ОГРН ______________ИНН______________СНИЛС паспорт: серия ___________

номер______________выдан __________________________________________,

в лице ____________________________________________________________

действующего на основании

___________________________________________________________________

                     (реквизиты доверенности,

              устава или др.,серия, номер, дата)

контактный телефон ________________________________________________,

 Место нахождения заявителя (для юридического лица)

___________________________________________________________________

                       (адрес юридического лица)

 Место жительства заявителя (для физического лица)

___________________________________________________________________

              (место регистрации физического лица)

 Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

___________________________________________________________________

 Информация о правоустанавливающих документах на земельный участок

(для правообладателя земельного участка); о границах земельного

участка; о разрешенном (и фактическом) использовании земельного

участка; необходимых видов ресурсов; планируемый срок ввода в

эксплуатацию объекта капитального строительства

(в случае осуществления строительства); планируемую величину

необходимой подключаемой нагрузки (при наличии соответствующей

информации)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 Прошу Вас выдать технические условия для присоединения к

системам ливневой канализации муниципального образования

город Новороссийск.

 Я устно предупрежден(а) о возможных причинах возврата

заявления или отказа в предоставлении муниципальной услуги.

 Документы, представленные мной на выдачу технических условий

для присоединения к системам ливневой канализации

муниципального образования город Новороссийск, и сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

 Согласен(а), на обработку моих персональных данных, указанных

в настоящем заявлении, в соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных" в целях получения мной муниципальной

услуги. Документы прилагаются <*>

 <*> При отправке по почте документы направляются ценным

почтовым отправлением с описью вложения и с уведомлением

о вручении. В описи указывается: наименование документа,

номер и дата выдачи, количество листов, оригинал или копия,

количество экземпляров.

Заявитель:

____________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя, Ф.И.О. представителя) (подпись)

М.П.

"___" ___________20___года.

Заместитель главы муниципального образования город Новороссийск

А.В. Служалый