Приложение N 3. Форма акта обследования и замера протяженности маршрута

Приложение N 3
к постановлению администрации
города Сочи
от 27.07.2020 N 1192

(Форма)

Акт
обследования и замера протяженности маршрута

___________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                                       N___

Комиссия в составе:

Председатель комиссии _____________________________________________

Секретарь комиссии ________________________________________________

Члены комиссии:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Произвела обследование маршрута школьного автобуса и замер

межостановочных расстояний и общей протяженности маршрута

___________________________________________________________________

(наименование маршрута, начальный, конечный пункт, перечень улиц по

которым проходит маршрут)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

на предмет его соответствия требованиям безопасности дорожного движения

Путём контрольного замера на автомобиле марки _____________________

Государственный номер ____________________________________________,

Путевой лист N ___________________________________________________,

Водитель _________________________________________________________,

Маршрут проходит: _________________________________________________

  (наименование улицы, дороги, ширина проезжей части, вид покрытия)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Путём сверки с паспортом дорог комиссия установила:

общая протяжённость маршрута согласно показанию счётчика спидометра и по

километровым столбам при их наличии) составляет ____ км.

Количество оборудованных мест остановки автобуса для посадки и высадки

детей-пассажиров - _________.

Количество несоответствующих и требующих обустройства мест остановки

автобуса для посадки и высадки детей-пассажиров - __________.

Наличие заездных карманов: ________________________________________

Наличие дорожных знаков 5.16: _____________________________________

Наличие информационных указателей: ________________________________

Наличие остановок, разворотных площадок, наличие пешеходных переходов:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Состояние проезжей части и обочин:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Наличие и состояния дорожных знаков: ______________________________

Наличие ж/д переездов _____________________________________________

Наличие освещения: ________________________________________________

Опасные участки: __________________________________________________

Выводы комиссии (наличие выявленных недостатков (нарушений), угрожающих

безопасности движения; заключение комиссии о возможности эксплуатации

автобусного маршрута (школьного маршрута)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Председатель комиссии: ____________________________________________

Секретарь комиссии: _______________________________________________

Члены комиссии:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Начальник управления по образованию и науке администрации города Сочи

О.Н. Медведева