Приложение 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного пособия
на ребенка и предоставление ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте
от трех до семи лет включительно"

В отдел социальной защиты населения администрации  муниципального  района

Ульяновский район"

с. Ульяново, ул. Б. Советская д. 93

от ________________________________

___________________________________

Тел. ______________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка

                   в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте  от

3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства <1>	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах <2>	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1 <3>
2
3

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения