Приложение N 4. Заявление о принятии на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 4

                              Заявление

                                  В Комитет по экономике и управлению

                                  муниципальным имуществом Администрации

                                  Шербакульского муниципального района

                                       (наименование органа местного

                                       самоуправления Омской области)

                                  от_____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                 (при наличии факта смены фамилии, имени,

                                     отчества указать предыдущие данные)

                                  документ, удостоверяющий личность _____

                                  серия______ N_____, когда выдан ______,

                                  кем выдан_____________________________,

                                  почтовый   адрес    и    (или)    адрес

                                  электронной почты:_____________________

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  контактный телефон ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             о принятии на учет в качестве лица, имеющего право

       на предоставление земельного участка в собственность бесплатно

     На основании  Закона  Омской  области  "О  предоставлении  отдельным

категориям   граждан   земельных   участков  в  собственность  бесплатно"

(далее - Закон Омской области) прошу принять  меня  на  учет  в  качестве

лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность

бесплатно   (далее  -  учет),   в   целях   бесплатного    предоставления

в   собственность   земельного   участка  для  индивидуального  жилищного

строительства,  садоводства,   ведения   личного   подсобного   хозяйства

(нужное подчеркнуть) (далее - земельный участок).

     Я  обладаю  правом  на  бесплатное  предоставление  в  собственность

земельного участка, поскольку являюсь ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать основания для постановки на учет, предусмотренные Законом

                            Омской области)

     Сведения о составе лиц, зарегистрированных по месту моего жительства

(адрес места жительства:_________________________________________________

_______________________________________________________________________):

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении  сведений,

прилагаемых к нему документов, а также то, что до  момента  обращения  не

нахожусь на учете в  целях  бесплатного  предоставления  в  собственность

земельного   участка   и  не  реализовал(-а)  свое  право  на  бесплатное

предоставление  в  собственность   земельного   участка   по   основаниям

и в порядке, установленным областным законодательством.

     Приложение:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3) _________________________________________________________________

              (перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)

"___"_____________ ___ г.   _____________________________________________

                               (подпись, фамилия и инициалы заявителя