Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Главы Шербакульского муниципального района Омской области от 6 февраля 2020 г. N 29-п "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет отдельных категорий граждан в качестве лиц, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельных участков" в новой редакции" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет отдельных категорий граждан в качестве лиц, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельных участков"
- Приложение N 4. Заявление о принятии на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно
Приложение N 4. Заявление о принятии на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно
Приложение N 4
Заявление
В Комитет по экономике и управлению
муниципальным имуществом Администрации
Шербакульского муниципального района
(наименование органа местного
самоуправления Омской области)
от_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________
(при наличии факта смены фамилии, имени,
отчества указать предыдущие данные)
документ, удостоверяющий личность _____
серия______ N_____, когда выдан ______,
кем выдан_____________________________,
почтовый адрес и (или) адрес
электронной почты:_____________________
_______________________________________
______________________________________,
контактный телефон ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет в качестве лица, имеющего право
на предоставление земельного участка в собственность бесплатно
На основании Закона Омской области "О предоставлении отдельным
категориям граждан земельных участков в собственность бесплатно"
(далее - Закон Омской области) прошу принять меня на учет в качестве
лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность
бесплатно (далее - учет), в целях бесплатного предоставления
в собственность земельного участка для индивидуального жилищного
строительства, садоводства, ведения личного подсобного хозяйства
(нужное подчеркнуть) (далее - земельный участок).
Я обладаю правом на бесплатное предоставление в собственность
земельного участка, поскольку являюсь ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать основания для постановки на учет, предусмотренные Законом
Омской области)
Сведения о составе лиц, зарегистрированных по месту моего жительства
(адрес места жительства:_________________________________________________
_______________________________________________________________________):
_________________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)
_________________________________________________________________________
(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, дата рождения)
Настоящим подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений,
прилагаемых к нему документов, а также то, что до момента обращения не
нахожусь на учете в целях бесплатного предоставления в собственность
земельного участка и не реализовал(-а) свое право на бесплатное
предоставление в собственность земельного участка по основаниям
и в порядке, установленным областным законодательством.
Приложение:
1) _________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________
(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению)
"___"_____________ ___ г. _____________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы заявителя)
Настоящим заявлением я,_____________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных
данных", в целях постановки на учет даю согласие ________________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование органа)
находящемуся(-ейся) по адресу:___________________________________________
_________________________________________________________________________
на обработку моих персональных данных, связанных с подачей
и рассмотрением настоящего заявления, то есть на совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных
данных", в том числе на осуществление сбора, записи, систематизации,
накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), извлечения,
использования, передачи (распространения, предоставления, доступа),
обезличивания, блокирования, удаления, уничтожения персональных данных.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва
в письменной форме.
"___"_____________ ___ г. _____________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы
субъекта персональных данных)
___________ час ___________ мин. "___"____________________________ ___ г.
(время и дата принятия заявления заполняется лицом, принявшим заявление)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)
Копию заявления получил_____________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы заявителя)