Приложение N 4. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение N 4

                                   В Комитет по экономике и управлению

                                   муниципальным имуществом Администрации

                                   Шербакульского муниципального района

                                   от___________________________________,

                                   проживающего:________________________,

                                   контактный телефон:___________________

                         Заявление (согласие)

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. заявителя)

паспорт ______________________ серия _____________ номер __________ выдан

_________________________________________________________________________

                              (когда и кем выдан)

члены моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     2. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

     3. _________________________________________________________________

           (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

в соответствии  с  Федеральным  законом  "Об  организации  предоставления

государственных    и    муниципальных    услуг",    Федеральным   законом

"О персональных данных" настоящим даю (даем) согласие на  обработку  моих

(наших) персональных данных при рассмотрении вопроса о включении в списки

(исключении из списков) граждан, имеющих право  на  предоставление  жилых

помещений     муниципального    специализированного    жилищного    фонда

Шербакульского  муниципального  района  Омской области по договорам найма

служебного  жилого  помещения,  жилого  помещения  в  общежитии,   жилого

помещения   маневренного   фонда  Комитетом  по  экономике  и  управлению

муниципальным  имуществом  Администрации  Шербакульского   муниципального

района,   и  распространяется  на  следующую  информацию:  фамилию,  имя,

отчество;  дату,  год  и  место  рождения;  адреса  регистрации  и  место

жительства;   наименование,   серию,   номер,   дату  выдачи  документов,

удостоверяющих   личность,   наименование  органов,  выдавших  документы,

удостоверяющие  личность;  наименование,  серию,   номер,   дату   выдачи

документов, подтверждающих  родственные  отношения  меня  и  членов  моей

семьи;   наименование   органов,   выдавших   документы,   подтверждающие

родственные отношения; сведения о наличии  (отсутствии)  жилых  помещений

и другого недвижимого имущества у меня и  членов  моей  семьи,   сведения

о документах, удостоверяющих  эти  права;  информацию   о  тяжелой  форме

хронического заболевания меня или членов моей семьи.

     Я (мы) согласен(а) на обработку моих  (наших)  персональных  данных.

Мое  (наше)  согласие  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

_____________________________________________ (_________________________)

           (Ф.И.О.)                                     (подпись)

_____________________________________________ (_________________________)

           (Ф.И.О.)                                     (подпись)

_____________________________________________ (_________________________)

           (Ф.И.О.)                                     (подпись)