Приложение

Приложение
к решению Собрания Депутатов
Пошехонского Муниципального района
от 18.06.2020 N 55

Приложение N 1
к Положению о порядке установки
на территории Пошехонского муниципального района
памятников, мемориальных досок и других памятных знаков

В комиссию по культурно-историческому наследию при

Администрации Пошехонского муниципального района

Заявление о создании инициативной группы граждан по увековечиванию памяти
__________________________________________________________
(указываются данные о событии или личности)

Инициативная группа, в ниже следующем составе, образуется для подготовки ходатайства и других материалов в комиссию по культурно-историческому наследию при Администрации Пошехонского муниципального района:

N п/п	Ф.И.О	Зарегистрирован по адресу	Документ удостоверяющий личность	N телефона
1.
2.
3.
4.
5.

Я согласен(а) на обработку своих персональных данных в целях рассмотрения указанного вопроса в комиссии по культурно-историческому наследию приАдминистрации Пошехонского МР.

_____________________________ ___________________________________

(подпись) (Ф.И.О)

_____________________________ ___________________________________

_____________________________ ___________________________________