Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Адыгея
от 18.08.2020 года N 193

"Приложение N 8
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

Журнал регистрации получателей социальных услуг

N	N Индивидуальной программы	ФИО	Домашний адрес	Дата получения Индивидуальной программы	Подпись получателя	Примечание

Приложение N 9
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

Журнал учета договоров о предоставлении социальных услуг

N	ФИО	Адрес места регистрации, контактный номер	Номер договора	Дата получения	Роспись

Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

               Лист расчета оплаты социальных услуг

Ф.И.О.

получателя

социальных услуг __________________________ Адрес _________________________

Дата принятия

на обслуживание ___________________________ Отделение ______________________

Дата расчета	Количество членов семьи	Размер совокупного дохода семьи	Размер среднедушевого дохода семьи	Полуторная величина прожиточного минимума, рассчитанная в соответствии с составом семьи	Разница между размером среднедушевого дохода семьи и полуторной величиной прожиточного минимума	Размер суммы оплаты 50% от данных графы 6)	Размер оплаты за оказанные услуги, рассчитанный с учетом тарифов	Сумма к оплате
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Обратная сторона листа

_____________________________________________________________________________

Расчет произвел	Расчет проверил	N квитанции	Дата оплаты в кассу	Примечание

Приложение N 11
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

       Реестр на оплату фактически оказанных социальных услуг

     ________________________________________________________

                     (указать за какой месяц)

     ________________________________________________________

                     (наименование отделение)

     ________________________________________________________

           (полуторная величина прожиточного минимума)

N п/п		Фамилия имя отчество		Размер среднедушевого дохода семьи	Разница между размером среднедушевого дохода семьи и полуторной величиной прожиточного минимума	50% разницы между размером среднедушевого дохода семьи и полуторной величиной прожиточного минимума		Размер оплаты за оказанные услуги, рассчитанный с учетом тарифов		Сумма к оплате

Подпись заведующего отделением _______________________________________

Подпись руководителя _________________________________________

Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

            Индивидуальный план социального обслуживания

                  на дому социального работника

ФИО _______________________________________________________________

Отчетный период: _________________________ 20 ____ года

ФИО подопечного: ___________________________________

Отметка о выполнении (время прихода, ухода)/дни месяца																																													Количество выполненных услуг
1	2	3	4	5																																									6
N	Виды социальных услуг	Количество услуг по плану	Стоимость социальных услуг
1
2
3
4
5
6
7
	Итого
	дополнительные услуги (внеплановые)
1
2
3
4
5
Итого:

Выполнение работ подтверждаю, претензий к обслуживанию не имею.

ФИО подопечного: __________________________________ дата и подпись: _______________________

Приложение N 13
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

Титульный лист

                  Дневник социального работника

  _______________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество социального работника)

начат "__________" 20___года

окончен "_________" 20___года

Первая страница

N п/п	Дата заявки	ФИО клиента	Содержание заявки (с указанием полученной от клиента суммы денежных средств)	Подпись социального работника	Подпись клиента
1	2	3	4	5	6

Приложение N 14
к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития
Республики Адыгея предоставление
государственной услуги "Предоставление
социальных услуг в форме социального
обслуживания на дому"

                        Утверждаю

                        Директор

                        __________________________________________

                        (наименование поставщика социальных услуг)

                        _______________  _________________________

                            (подпись)        (ФИО директора)

                       "______" ___________ _____________ год

                                   (дата)

       Акт о предоставлении срочных социальных услуг

Работником (ами)

                                           ______________________

(наименование поставщика социальных услуг)   (ФИО исполнителей)

"____" __________ 20___ г. гр. выполнены следующие

Виды срочных социальных услуг:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

Услуги выполнил ______________________  _______________________

                   (ФИО исполнителя)     (подпись исполнителя)

Выполнение работ подтверждаю, претензий к обслуживанию не имею

______________________  ___________________  _________

   (ФИО заявителя)      (подпись заявителя)   (дата)