Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Порядку и условиям оформления
и выдачи удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС, утвержденным
приказом Министерства Российской
Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий,
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации, Министерства
финансов Российской Федерации
от 21.04.2020 г. N 253/207н/73н

Рекомендуемый образец

                                      В Министерство Российской Федерации

                                      по делам гражданской обороны,

                                      чрезвычайным ситуациям и ликвидации

                                      последствий стихийных бедствий

                                 СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие в соответствии  со статьей 9 Федерального  закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,   а также

без использования средств автоматизации,   обработку и использование моих

персональных    данных,   содержащихся   в настоящем   заявлении, с целью

организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации   последствий

катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения:___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность:_______________________________

                                           (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                  документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства:______________________________

_________________________________________________________________________

    4. Удостоверение   участника ликвидации   последствий катастрофы  на

Чернобыльской АЭС (при наличии):_________________________________________

                             (серия и номер документа, кем и когда выдан)

     5. Документы   (их  реквизиты),   являющиеся основанием для   выдачи

удостоверения    участника   ликвидации    последствий   катастрофы    на

Чернобыльской АЭС:

_________________________________________________________________________

     Об ответственности   за    достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей     информации   или документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с    законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв заявления  осуществляется   в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)       "____"______________20___г.

                          ______________________

                                  (подпись)