Приложение N 4. Заключение врачебной комиссии о необходимости предоставления гражданам медицинских изделий для проведения паллиативной терапии при врожденном буллезном эпидермолизе с обширными буллезными, эрозивными, язвенными поражениями кожного покрова

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 1 апреля 2020 г. N 172-р

                           Заключение

     врачебной комиссии о необходимости предоставления гражданам

     медицинских изделий для проведения паллиативной терапии при

      врожденном буллезном эпидермолизе с обширными буллезными,

          эрозивными, язвенными поражениями кожного покрова

____________________________________________________________________

             (наименование медицинской организации)

от "__" __________ 20__ N __________

Заключение выдано __________________________________________________

                                (ФИО гражданина)

___________________________________________________________________,

                       (дата рождения)

проживающему(й) по адресу: ________________________________________,

нуждающемуся/не нуждающемуся (нужное подчеркнуть) в предоставлении

медицинских изделий для проведения паллиативной терапии при

врожденном буллезном эпидермолизе с обширными буллезными,

эрозивными, язвенными поражениями кожного покрова и при отсутствии

медицинских противопоказаний к проведению паллиативной терапии при

врожденном буллезном эпидермолизе с обширными буллезными,

эрозивными, язвенными поражениями кожного покрова в соответствии с

постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 19.03.2020 N 144

"О внесении изменений в постановление Правительства

Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                          для получения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(перечень медицинских изделий для проведения паллиативной терапии

при врожденном буллезном эпидермолизе с обширными буллезными,

эрозивными, язвенными поражениями кожного покрова)

Председатель врачебной комиссии ___________ ________________________

                                 (подпись)   (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии ___________ _________________________

                          (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.