Приложение N 10. Заявление пациента (или законного представителя) для получения медицинских изделий для проведения ингаляционной терапии при муковисцидозе с нарушением функции дыхания

Приложение N 10
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 1 апреля 2020 г. N 172-р

                                             Главному врачу

                                             медицинской организации

                                             (из Приложения N 8)

                          Заявление

  пациента (или законного представителя) для получения медицинских

  изделий для проведения ингаляционной терапии при муковисцидозе с

                 нарушением функции дыхания

____________________________________________________________________

                        (ФИО заявителя)

____________________________________________________________________

                      (адрес регистрации)

____________________________________________________________________

                      (телефоны для связи)

   Прошу предоставить медицинские изделия для проведения

ингаляционной терапии при муковисцидозе с нарушением функции дыхания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                   (название медицинского изделия)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При рассмотрении заявления прошу учесть:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дополнительные сведения (при наличии):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С порядком выдачи медицинских изделий для проведения ингаляционной

терапии при муковисцидозе с нарушением функции дыхания ознакомлен:

Подпись пациента либо                   Подпись врача

законного представителя

________________________                _________________________

"__" ____________ 20 __г.               "__" ____________ 20 __г.