Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 7 февраля 2020 г. N 54-р

                        Форма направления

         на проведение магнитно-резонансной, рентгеновской

                     компьютерной томографии

                      (нужное подчеркнуть)

N _____________                      Дата направления ______________

____________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации, выдавшей направление)

в __________________________________________________________________

          (наименование медицинского организации, где будет

                       проводиться исследование)

Ф.И.О. больного ___________________________________________________,

пол __, дата рождения ____________, , N истории болезни (амб. карты)

                   (день, месяц, год)

Домашний адрес, телефон: ___________________________________________

Анамнез заболевания и клинические симптомы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные ранее проводимых рентгенологических и инструментальных

методов исследования:

____________________________________________________________________

Диагноз:

(код по МКБ 10) ____________________________________________________

Цель исследования __________________________________________________

     (подозрение на онкологическое заболевание/наблюдение пациента с

       онкологическим заболеванием/диспансерное наблюдение пациента,

       перенесшего онкологическое заболевание/исследование в рамках

                        диспансеризации/иная цель)

Наименование исследования: _________________________________________

____________________________________________________________________

указывается наименование исследования в соответствии с Номенклатурой

     медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России

                    от 13.10.2017 N 804н*)

Необходимость премедикации или анестезиологического обеспечения

исследования _______________________________________________________

Данные о переносимости йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов

____________________________________________________________________

Лечащий врач медицинской организации, выдавшей направление

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., телефон, подпись)

Дата проведения врачебной (отборочной) комиссии ____________________

Гл. врач (руководитель подразделения) ______________________________

(Печать медицинской организации, выдавшей направление)

_____________

* случае направления пациента на исследование с контрастированием одной анатомической зоны выдается одно направление с указанием одного наименования исследования с контрастированием.

В случае наличия медицинских показаний для проведения исследований двух и более анатомических зон выдается одно направление с указанием количества исследований, которое соответствует количеству исследуемых анатомических зон. В графе "наименование исследования" делается отметка о медицинских показаниях к проведению исследований двух и более анатомических зон в один день.