Приложение N 3. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение N 3
к Административному регламенту
исполнения муниципальной функции
"Осуществление муниципального контроля
за исполнением законодательства в области
торговой деятельности на территории
муниципального образования город Саяногорск"

Форма акта
о невозможности проведения проверки

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

      "__"_____________ 20__ г.

       (дата  составления акта)

      _________________________

      (время  составления акта)

Акт
о невозможности проведения проверки

      N __________

  При проведении __________________________ выездной проверки в отношении

                  (плановой / внеплановой)

_________________________________________________________________________

              (наименование юридического лица, ИНН/ОГРН,

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального

                 предпринимателя, ИНН/ОГРНИП)

по адресу: ______________________________________________________________

                          (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

уведомленного о проведении проверки в порядке,  установленном Федеральным

законом  N 294-ФЗ "О  защите  прав   юридических   лиц  и  индивидуальных

предпринимателей при  осуществлении  государственного  контроля (надзора)

                       и муниципального контроля"

должностными лицами, уполномоченными на проведение проверки:

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностных лиц, проводящих проверку, занимаемые ими должности)

_________________________________________________________________________

      было установлено, что проведение проверки невозможно ввиду:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются  причины невозможности проведения проверки:  в   связи с

отсутствием    индивидуального    предпринимателя,         гражданина, их

уполномоченного представителя, руководителя или иного  должностного  лица

органа   государственной   власти,   органа   местного    самоуправления,

юридического лица, вследствие ненадлежащего уведомления их  о  проведении

проверки,  либо  в  связи  с  фактическим  неосуществлением  деятельности

органом  государственной   власти,   органом   местного   самоуправления,

юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, либо в связи с  иными

действиями   (бездействием)    индивидуального       предпринимателя, его

уполномоченного представителя, руководителя или иного  должностного  лица

органа   государственной   власти,   органа   местного    самоуправления,

юридического лица, повлекшими невозможность проведения проверки)

      Должностные лица, проводящие проверку:

      ____________________________________ __________________________

           (Ф.И.О. должностного лица)           (подпись, дата)

      ____________________________________ __________________________

           (Ф.И.О. должностного лица)           (подпись, дата)

      Руководитель, должностное лицо

      (уполномоченный представитель)

      проверяемого лица

      ____________________________________ __________________________

               (Ф.И.О., должность)             (подпись, дата)

      Лица, свидетельствующие фактические обстоятельства:

      1. ____________________________________________

                Ф.И.О., паспортные данные,

______________________________________________ __________________________

                 адрес                              (подпись, дата)

      2 .______________________________________________

                Ф.И.О., паспортные данные,

______________________________________________ __________________________

                 адрес                              (подпись, дата)