Приложение 2. Заявление о передаче во владение и(или) в пользование государственного имущества Ленинградской области, включенного в Перечень

Приложение 2
к технологической схеме

                                         Председателю Ленинградского

                                   областного комитета по управлению

                                          государственным имуществом

                                                                  от

                                                        ООО "ЮНИКОМ"

На бланке организации

                               Заявление

    о передаче во владение и(или) в пользование государственного

      имущества Ленинградской области, включенного в Перечень

        Общество с ограниченной ответственностью "ЮНИКОМ"

____________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

ИНН 4700000483, ОГРН (ИП) 1111111111111

просит Передать (отметить нужное)

В аренду			В безвозмездное пользование			В доверительное управление
	V

государственное имущество Ленинградской области, включенное в Перечень:

   Помещения NN_1-3_ Этаж__3___           Площадь N___95,5___ кв. м

    (НЕ указываются в случае,           (указывается общая площадь

     если объект недвижимости             передаваемых помещений

        передается целиком)                 или площадь объекта

                                           недвижимости, в случае

                                         если он передается целиком)

здание санатория-профилактория                   47:23:0000000:36385

___________________________________ Кадастровый N___________________

(наименование объекта недвижимости)

              188300, Ленинградская область, г. Гатчина, ул. Чехова,

               д. 22, корп. 3

адрес объекта:______________________________________________________

                    под медицинский кабинет.

для использования___________________________________________________

                            (указать цель использования)

сроком____5 лет_____________________________________________________

       (указать срок, на который предполагается заключить договор)

Способ направления результата рассмотрения заявления (ответа):

/---\

| V | выдать на руки в Леноблкомимуществе (заявителю или уполномоченному

|---| лицу)

|   | направить по почте

\-------------------------------------------------------------------

   Даю свое согласие на обработку персональных данных

   Приложения:

   1. учредительные документы (при обращении юридического лица),

свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе в

качестве индивидуального предпринимателя (при обращении ИП);

   2. копия доверенности, подтверждающей полномочия лица, действующего от

имени заявителя, в случае отсутствия у указанного лица права действовать

от имени заявителя без доверенности;

   3. документы, подтверждающие право на заключение договора без

проведения конкурсов или аукционов на основании положений статьи 17.1

Федерального закона от 26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции".

 Директор ООО "Юником"        Иванов И.И.

________________________  __________________   ____________________

(наименование должности)        (ФИО)                 (подпись)