Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче разрешений на
установку и эксплуатацию рекламных
конструкций на территории города
Брянска, утвержденному
постановлением Брянской
городской администрации
от 06.08.2020 N 2000-п

Согласие
на обработку персональных данных

     Я,

_________________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________ выдан

_________________________________________________________________________

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи

указанного документа и сведения о выдавшем его органе

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" своей волей и в своем интересе выражаю Управлению имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации, адрес местонахождения: 241002, г. Брянск, Советский район, пр-т Ленина, д. 35, согласие на обработку своих персональных данных, в целях связанных с предоставлением муниципальной услуги по выдаче разрешений на установку и эксплуатацию рекламных конструкций на территории города Брянска, а также в целях принятия по данному вопросу решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия, и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, и содержащуюся в нем фотографию, адрес места жительства и места пребывания, номера контактных телефонов, адрес электронной почты и иная контактная информация (далее - персональные данные). Обработка моих персональных данных может включать в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Обработка моих персональных данных может производиться с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, в целях исполнения законов и иных нормативно-правовых актов.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и является неотъемлемой частью заявки о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции, действует в течение пяти лет, и может быть отозвано путем направления мною в Управление имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации соответствующего письменного заявления в произвольной форме.

                                 Подпись:

_________________________________________________________________________

               расшифровка подписи (ФИО указываются полностью)

"___" ________________ 20___ Г.

Заместитель начальника отдела аренды муниципальной собственности и информационного обеспечения Управления имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации

T.O. Завгородняя

Начальник Управления имущественных и земельных отношений Брянской городской администрации

С.А. Перепечко

Первый заместитель Главы городской администрации

В.Н. Предеха