Приложение 1. Заявление о выдаче согласия в письменной форме владельца автомобильной дороги местного значения города Ярославля в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги к другой автомобильной дороге

Приложение 1
к Порядку

В департамент городского хозяйства

мэрии города Ярославля

от ___________________________________________

(наименование юридического лица,

_____________________________________________

Ф.И.О. (отчество при наличии)

_____________________________________________

физического лица, ИНН, ОГРН

(для юридических лиц и ИП),

_____________________________________________

сведения о документе, удостоверяющем личность,

_____________________________________________

о документе, подтверждающем

_____________________________________________

полномочия, адрес места нахождения

_____________________________________________

(для юридического лица), адрес места жительства

_____________________________________________

(для физического лица, адрес электронной

_____________________________________________

почты (при наличии), номер телефона)

_____________________________________________

Заявление
о выдаче согласия в письменной форме владельца автомобильной дороги местного значения города Ярославля в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги к другой автомобильной дороге

Прошу выдать согласие в письменной форме в целях:

- строительства;

- реконструкции;

- капитального ремонта;

- ремонта

являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения города Ярославля с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения города Ярославля к другой автомобильной дороге (нужное отметить).

В отношении планируемых действий сообщается следующая информация:

__________________________________________________________________

(планируемое место пересечения и (или) примыкания относительно автомобильной дороги местного

__________________________________________________________________

значения города Ярославля, наименование автомобильной дороги с указанием

__________________________________________________________________

участка в км, м и стороны (правая или левая), кадастровые номера земельных участков, на которых планируется размещение пересечения и (или) примыкания (в случае их постановки на государственный кадастровый учет),

__________________________________________________________________

сведения об утверждении документации по планировке территории (в случаях строительства (реконструкции) пересечения и (или) примыкания (при наличии)

Планируемый порядок осуществления работ, включая сроки их проведения, по строительству, реконструкции, капитальному ремонту и ремонту пересечений и примыканий и объем таких работ:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Испрашиваемый срок действия согласия в письменной форме ___________________ (не более трех лет).

Способ получения результата рассмотрения заявления (лично, почтовым отправлением, по адресу электронной почты) (нужное подчеркнуть).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях выдачи согласия в письменной форме владельца автомобильной дороги местного значения города Ярославля в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги к другой автомобильной дороге.

__________________________________________________________________

(указывается, если заявитель является физическим лицом)

Приложение:

1.

2.

3.

4.

__________________________________________________________________

(подпись заявителя с расшифровкой Ф.И.О., должности (при наличии), с проставлением печати (при наличии)

"____" ___________________ г.

(дата составления заявления)