Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 25 июня 2020 г. N 315-571/20П/од "Об организации заготовки плазмы от доноров, переболевших COVID-19, и применении в лечении больных COVID-19"
- Приложение 5. Индивидуальная регистрационная карта
- Часть I. Сведения о пациенте и трансфузии (переливания) антиковидной патогенредуцированной плазмы (антиковидной плазмы)
Часть I. Сведения о пациенте и трансфузии (переливания) антиковидной патогенредуцированной плазмы (антиковидной плазмы)
Часть I. Сведения о пациенте и трансфузии (переливания) антиковидной патогенредуцированной плазмы (антиковидной плазмы)
|
1. Сведения о реципиенте: | ||||||||
|
1.1. Фамилия, Имя, Отчество реципиента: |
|
|||||||
|
1.2. Пол: | ||||||||
|
1.3. Дата рождения/полных лет |
|
|
||||||
|
1.4. N медицинской карты: | ||||||||
|
1.5. Вес, кг | ||||||||
|
1.6. Рост, см | ||||||||
|
2. Медицинские показания к проведению трансфузии антиковидной плазмы: | ||||||||
|
2.1. положительный результат ПЦР на COVID-19 |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.2. характерная для COVID-19 рентгенологическая картина вирусного поражения легких (множественное поражение легочной ткани по типу "матового стекла" с участками консолидатов): |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.3. отсутствие динамики или отрицательная динамика на стартовой противовирусной терапии в течение 2 - 3 дней по любому из параметров оценки: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.3.1. гипертермия выше 38 °C: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.3.2. повышение уровня C-реактивного белка на 50% от исходного уровня: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.3.3. повышение уровня ферритина на 50% от исходного уровня: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.3.4. коэффициент абсолютное число нейтрофилов/абсолютное число лимфоцитов, равный 3,13 или более: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.4. признаки острой дыхательной недостаточности: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.4.1. число дыхательных движений свыше 28 в мин: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.4.2. индекс оксигенации PO2/FiO2 менее 300 и/или SpO2 (возд.) менее 93%: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.4.3. потребность в ингаляции кислорода: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.4.4. потребность в SPAP: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
2.4.5. потребность в ИВЛ: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
3.1. трансфузии эритроцитной массы были ранее: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
3.2. трансфузии свежезамороженной плазмы были ранее: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
3.3. трансфузии концентрата тромбоцитов были ранее: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
3.4. Трансфузии по индивидуальному подбору в прошлом: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
4. Реакции и (или) осложнения, возникавшие у реципиента в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
5. Акушерский анамнез (количество беременностей): |
|
|||||||
|
6. Особенности течения беременностей: | ||||||||
|
6.1. самопроизвольные аборты: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
6.2. гемолитическая болезнь новорожденного: |
Да |
|
Нет |
|
||||
|
6.3. и другое: |
|
|||||||
|
| ||||||||
Сведения о первой трансфузии антиковидной плазмы
|
7. Номер контейнера: | ||||||
|
8. Дата трансфузии антиковидной плазмы: |
|
|||||
|
9. Время начала трансфузии реципиенту: |
|
час. |
|
мин. |
||
|
10. Время окончания трансфузии компонентов реципиенту |
|
час. |
|
мин. |
||
|
11. Объем трансфузии: мл | ||||||
|
12. Способ трансфузии (переливания) антиковидной плазмы/свежезамороженной плазмы: | ||||||
|
12.1. Внутривенно капельно: |
Да |
|
Нет |
|
||
|
12.2. внутривенно струйно: |
Да |
|
Нет |
|
||
|
13. Осложнения во время или после (первые 3 часа) трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: | ||||||
|
13.1. Вид реакций и осложнений и их степень тяжести | ||||||
|
13.1.1. Гипертермическая (фебрильная) негемолитическая реакция |
Да |
|
Нет |
|
||
|
13.1.2. Анафилактический шок |
Да |
|
Нет |
|
||
|
13.1.3. Крапивница |
Да |
|
Нет |
|
||
|
13.1.4. Острое трансфузионно-обусловленное повреждение легких |
Да |
|
Нет |
|
||
|
13.1.5. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких |
Да |
|
Нет |
|
||
|
13.2. Градация степени тяжести трансфузионной реакции: | ||||||
|
13.2.1. субклиническая |
|
|||||
|
13.2.2. длительная утрата трудоспособности |
|
|||||
|
13.2.3. умеренная (без угрозы жизни) |
|
|||||
|
13.2.4. умеренная (с угрозой жизни) |
|
|||||
|
13.2.5. летальный исход |
|
|||||
Сведения о второй трансфузии антиковидной плазмы
|
14. Номер контейнера: | |||||
|
15. Дата трансфузии антиковидной плазмы: |
|
||||
|
16. Время начала трансфузии реципиенту: |
|
час. |
|
мин. |
|
|
17. Время окончания трансфузии компонентов реципиенту |
|
час. |
|
мин. |
|
|
18. Объем трансфузии: _________ мл | |||||
|
19. Способ трансфузии (переливания) антиковидной плазмы/свежезамороженной плазмы: | |||||
|
19.1. Внутривенно капельно: |
Да |
|
Нет |
|
|
|
19.2. внутривенно струйно: |
Да |
|
Нет |
|
|
|
20. Осложнения во время или после (первые 3 часа) трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов: | |||||
|
20.1. Вид реакций и осложнений и их степень тяжести | |||||
|
20.1.1. Гипертермическая (фебрильная) негемолитическая реакция |
Да |
|
Нет |
|
|
|
20.1.2. Анафилактический шок |
Да |
|
Нет |
|
|
|
20.1.3. Крапивница |
Да |
|
Нет |
|
|
|
20.1.4. Острое трансфузионно-обусловленное повреждение легких |
Да |
|
Нет |
|
|
|
20.1.5. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких |
Да |
|
Нет |
|
|
|
20.2. Градация степени тяжести трансфузионной реакции: | |||||
|
20.2.1. субклиническая |
|
||||
|
20.2.2. длительная утрата трудоспособности |
|
||||
|
20.2.3. умеренная (без угрозы жизни) |
|
||||
|
20.2.4. умеренная (с угрозой жизни) |
|
||||
|
20.2.5. летальный исход |
|
||||
|
|
|
||||