Приложение 6. Форма информированного письменного согласия больного, перенесшего новую коронавирусную инфекцию на возможное участие в донорстве

Приложение 6
Утвержден
приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 25.06.2020 N 315-571/20П/од

Форма
информированного письменного согласия больного, перенесшего новую коронавирусную инфекцию на возможное участие в донорстве

Я, _________________________________________________________________________ _

(Фамилия, Имя, Отчество пациента)

получил(а) понятную мне информацию, что после перенесенной мною болезни - новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в моей крови могут быть антитела, способные бороться в вирусом COVID-19. Мне разъяснено, что моя кровь или плазма могут обладать свойствами, необходимыми для лечения и спасения жизни больных новой коронавирусной инфекцией.

Я даю добровольное и осознанное согласие на мое участие в донорстве в случае, если после обследования в моей крови будут обнаружены антитела к вирусу новой коронавирусной инфекции (COVID-19), и даю согласие на передачу моих персональных данных (Фамилия, Имя, Отчество, диагноз, информацию о состоянии моего здоровья и результатах лабораторного обследования, а также моих контактных данных - телефон, адреса мест проживания и регистрации) в ГБУЗ НО "Нижегородский областной центр крови им. Н.Я. Климовой" для обработки, хранения и использования при решении вопроса о возможности моего участия в донорстве.

Подпись пациента
				(расшифровка подписи)
Подпись лечащего врача
				(расшифровка подписи)

Дата "____" ________________ 20___ г.