Приложение N 11б. Справка по подушевому финансированию ("подушевое" финансирование всех условий оказания медицинской помощи с учетом межучрежденческих расчетов)

Приложение N 11б

к ОТР-ИВ-7

             Справка по подушевому финансированию N _________

           ("подушевое" финансирование всех условий оказания

         медицинской помощи с учетом межучрежденческих расчетов)

          в СМО __________________________________________

                             наименование СМО

от Медицинской организации ______________________________________________

                             наименование медицинской организации

Код ___________________

Уровень _______________

                  за _______________ 20 ______ г.

                          (месяц)

Медицинская услуга				Кол-во	Тариф Т (Тпс) (руб.)	Сумма (руб.), целое число	Число пациентов (чел.)
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Круглосуточный стационар
					Х	Итого КС
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого ДС
Амбулаторно
					Х	Итого АПП
ИТОГО сумма по учтенным медицинским услугам						Итого
Заявка
Всего Сумма к оплате (по Заявке при Ксп#0)

Значение коэффициента списания:

К сп = Заявка/Итого (гр. 7)) = _______________________(округляется до

8 знаков после запятой).

1. Итого к оплате (Заявка, при Ксп#0)

________________________________________________________________ руб.

                 (сумма прописью, целое число)

Медицинская услуга				Кол-во	Тариф Т (Тпс) (руб.)	Сумма (руб.), целое число	Число пациентов (чел.)
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Амбулаторно (в рамках межучрежденческих расчетов)
					Х	Итого

2. Итого к оплате (в рамках межучрежденческих расчетов)

_______________________________________________ руб.

                    (сумма прописью)

Всего к оплате с учетом межучрежденческих расчетов

(1+2) ____________________________________________________ руб.

                      (сумма прописью)

Руководитель _________________________ / ________________________

                         (ФИО)                   (подпись)

Главный бухгалтер ____________________ / ________________________

                         (ФИО)                  (подпись)