Приложение 8. Регламент взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области при решении вопросов, связанных с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение 8

к ОТР-ИВ-7

Регламент
взаимодействия медицинских организаций, страховых медицинских организаций и территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области при решении вопросов, связанных с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования

1. Настоящий регламент определяет порядок взаимодействия МО, СМО и ТФОМС МО при:

1.1 доработке МО и представлении в СМО отклоненного ранее от оплаты (по результатам проведенного СМО контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи) счета на оплату медицинской помощи и реестра счетов;

1.2 первичном представлении МО в СМО счета и реестра счетов на оплату медицинской помощи либо их доработке по результатам выявленных МО ошибок, по истечении срока, установленного договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

1.3 первичном представлении МО в ТФОМС МО счета и реестра счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, либо их доработке по результатам выявленных МО ошибок, по истечении срока, установленного договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, за медицинскую помощь, оказанную неидентифицированным и незастрахованным по ОМС лицам).

2. Основанием для представления МО в СМО доработанных счета и реестра счетов, вместо отклоненных ранее от оплаты, является наличие акта медико-экономического контроля, согласно которому счет и реестр счетов полностью отклоняются от оплаты, а также письменного запроса МО в СМО с изложением причин и обстоятельств, приведших к необходимости пересдачи счета и реестра счетов.

3. Действия медицинской организации:

3.1 при наличии обстоятельств, указанных в п. 1.1 настоящего регламента, не позднее 20 рабочих дней с даты получения акта медико-экономического контроля, направить уведомление в адрес каждой СМО, в которую МО планирует представить на оплату счет и реестр счетов. В уведомлении должны быть указаны причины (основания) для повторного выставления счета и реестра счетов и планируемый медицинской организацией для пересдачи срок. Уведомление составляется в письменном виде и направляется в СМО на бумажном или электронном носителе (по согласованию сторон);

3.2 при наличии обстоятельств, указанных в п. 1.2 настоящего регламента, направить запрос в адрес каждой СМО, в которую МО планирует представить на оплату счет и реестр счетов. В запросе должны быть указаны причины (основания) задержки счета и реестра счетов и планируемый медицинской организацией для сдачи (пересдачи) срок. Запрос составляется в письменном виде и направляется в СМО на бумажном или электронном носителе (по согласованию сторон);

3.3 при наличии обстоятельств, указанных в п. 1.3 настоящего регламента, направить запрос в адрес ТФОМС МО. В запросе должны быть указаны причины (основания) задержки счета и реестра счетов и планируемый медицинской организацией для сдачи (пересдачи) срок. Запрос составляется в письменном виде и направляется в ТФОМС МО на бумажном или электронном носителе;

3.4 направить копию уведомления или запроса в СМО и копии ответа СМО по электронной почте на специально выделенный для этих целей электронный почтовый адрес ТФОМС МО: reaccount@mofoms.ru.

3.5 после получения электронного почтового сообщения о техническом разрешении пересдачи (первичной сдачи) счета и реестра счетов от автоматического программного обеспечения (робота) приемки счетов ТФОМС МО, не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта медико-экономического контроля или не позднее 3 рабочих дней с даты получения согласия СМО на пересдачу (первичную сдачу с задержкой срока выставления счета) произвести сдачу счета и реестра счетов.

Для пересдачи (первичной сдачи) реестра счетов медицинская организация должна выполнить действия, предусмотренные настоящим ОТР, начиная с п. 6.1.3. В пакет сводов, направляемый на круглосуточно действующий электронный почтовый адрес для приемки данных по каналам электронной почты, должны быть включены все своды по всем плательщикам, в том числе:

- своды, содержащие измененные реестры счетов, по которым пересдача санкционирована;

- неизмененные своды, по которым пересдача не санкционирована.

4. Действия страховой медицинской организации:

4.1 получив от медицинской организации уведомление или запрос, указанные в п.п. 3.13.2 настоящего регламента, рассмотреть его в течение трех рабочих дней и направить ответ в медицинскую организацию на бумажном носителе или электронном носителе (по согласованию сторон);

4.2 после получения электронного почтового сообщения о техническом разрешении пересдачи (первичной сдачи) счета и реестра счетов от автоматического программного обеспечения (робота) приемки счетов ТФОМС МО и подписанного электронными подписями медицинской организации и ТФОМС МО счета и реестра счетов произвести его приемку в соответствии с настоящим ОТР;

4.3 в течение 10 рабочих дней произвести медико-экономический контроль и в течение 10 рабочих дней представить в ТФОМС МО скорректированные сведения о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с ОТР "Передача - приемка из СМО сведений о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам" (далее - ОТР-ИВ-8).

5. Действия ТФОМС МО:

5.1 обеспечить работу специально выделенного электронного почтового адреса для информирования ТФОМС МО с целью управления автоматическим программным обеспечением (роботом) приемки счетов;

5.2 при наличии копий уведомления или запроса от медицинской организации и сообщения о готовности (согласии) страховой медицинской организации на повторную (отложенную) приемку к оплате счета и реестра счетов, направить в день получения копии ответа СМО на робот приемки счетов управляющую команду, разрешающую участникам информационного взаимодействия осуществить установленные ОТР-ИВ-7 процедуры информационного взаимодействия;

5.3 принять у СМО повторный отчет о результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с ОТР-ИВ-8;

5.4 получив от медицинской организации запрос, указанный в п. 3.3 настоящего регламента, рассмотреть его в течение трех рабочих дней и направить ответ в медицинскую организацию. При наличии оснований и возможности принять счет и реестр счетов направить на робот приемки счетов управляющую команду, разрешающую медицинской организации осуществить установленные ОТР-ИВ-7 процедуры информационного взаимодействия

5.5 в случае наличия копии запроса от медицинской организации и отсутствия копии сообщения о готовности (согласии) страховой медицинской организации на повторную (отложенную) приемку к оплате счета и реестра счетов управляющая команда на робот приемки счетов не направляется, процедура информационного взаимодействия не выполняется;

5.6 в случае отсутствия копии запроса от медицинской организации и наличия копии сообщения о готовности (согласии) страховой медицинской организации на повторную (отложенную) приемку к оплате счета и реестра счетов управляющая команда на робот приемки счетов не направляется, процедура информационного взаимодействия не выполняется;

5.7 после получения счета и реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным за пределами Московской области, и неидентифицированным и незастрахованным по ОМС лицам, выполнить определенные нормативными правовыми актами и регламентами ТФОМС МО процедуры по прикладной обработке реестра счетов, контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.