Приложение 6. Акт сверки по списку застрахованных лиц, достигших 18-летнего возраста/зарегистрированных на территории обслуживания

Приложение 6
к ОТР-ИВ-9

                                     Акт

                   сверки по списку застрахованных лиц,

             достигших 18-летнего возраста/зарегистрированных

                        на территории обслуживания

                              нужное подчеркнуть

     Настоящий Акт составлен между медицинскими организациями:

_________________________________________________________________________

                              (наименование МО)

и _______________________________________________________________________

                              (наименование МО)

о том,  что в соответствии с Приложением к настоящему Акту застрахованные

лица,  достигшие  18-летнего  возраста/зарегистрированные  на  территории

обслуживания

нужное подчеркнуть

и не  осуществившие выбор медицинской организации путем подачи заявления,

прикрепляются к медицинской организации

________________________________________________________________________,

                              (наименование МО)

оказывающей первичную медико-санитарную  помощь и территории обслуживания

которой  соответствует  адрес  регистрации  (пребывания)  застрахованного

лица.

     Медицинской организацией __________________________________________,

                                           (наименование МО)

оказывающей первичную медико-санитарную помощь, откреплено ______________

застрахованных лиц,  не осуществивших выбор медицинской организации путем

подачи заявления.

                              Подписи сторон:

______________________________               ____________________________

      (наименование МО)                             (наименование МО)

______________________________               ____________________________

/____________________________/               /__________________________/

"__" ____________ 201_ года                  "__" ____________ 201_ года