Приложение N 1. Заявление на предоставление во временное пользование технических средств реабилитации

Приложение N 1
к типовому положению
о пункте проката технических
средств реабилитации

                                    Директору ___________________________

                                    _____________________________________

                                           (наименование учреждения)

                                    от __________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) гражданина)

                                    ____________________________________,

                                         (дата рождения гражданина)

                                           (контактный телефон)

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                    личность (серия, номер, дата выдачи и

                                        наименование выдавшего органа)

                                    _____________________________________

                                (сведения о месте проживания (пребывания)

                                      на территории Тамбовской области)

                             Заявление

       на предоставление во временное пользование технических

                       средств реабилитации

    Прошу предоставить техническое средство реабилитации ________________

_________________________________________________________________________

         (наименование технического средства реабилитации)

во  временное  пользование  на  период  с  "___" ___________ 20___ г.  по

"___" __________ 20___ г.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     С  целью  предоставления  TCP даю согласие на обработку персональных

данных    (путем   сбора,  систематизации,  хранения)  в  соответствии  с

требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

____________ (________________________________) "___"_________________ г.

  (подпись)    (Ф.И.О. последнее при наличии)   дата заполнения заявления