Приложение N 1. Акт сдачи-приемки технических средств реабилитации

Приложение N 1
к договору
проката технических
средств реабилитации

                              Акт

         сдачи-приемки технических средств реабилитации

г. Тамбов                                     "___" ____________ 20___ г.

    Настоящий  акт  составлен  в  том, что  на основании Договора проката

технических   средств   реабилитации   (далее - TCP)   N _____________ от

"___" ____________ 20____ г., __________________________________________,

                                      (наименование учреждения)

в лице директора _______________________________________, действующего на

                     (ФИО (последнее при наличии))

основании  Устава, именуемого в дальнейшем "Учреждение"  предоставлено во

временное пользование TCP Гражданину(ке) _______________________________,

                                          (ФИО (последнее при наличии))

именуемый в дальнейшем "Получатель".

    Договор проката TCP N ____ от ______________ выполнен в полном объеме

и в срок.

Стороны претензий по договору друг к другу не имеют.

Получатель ___________ _______________________ "___" ___________ 20___ г.

            (подпись)   (расшифровка подписи)

Техническое средство реабилитации _______________________________________

                                              (наименование)

_________________________________________________________________________

передано в исправном состоянии.

Принял ___________ _______________________________ "__" _________ 20__ г.

        (подпись)      (расшифровка подписи)

      Учреждение                                        Получатель

______________________                           ________________________

М.П.