Приложение 3. Заявление об отзыве согласия на обработку персональных данных сотрудника администрации городского округа Тейково

Приложение 3
к постановлению
администрации городского
округа Тейково
от 10.08.2020 N 318

Главе городского округа Тейково

С.

от___________________________________________

(ф.и.о. заявителя)

_____________________________________________

_____________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего личность заявителя)

_____________________________________________

(Сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных

в отношениях с Администрацией

(номер договора, дата заключения договора,

условное словесное обозначение и (или) иные сведения)

Заявление
об отзыве согласия на обработку персональных данных

Настоящим заявлением отзываю свое согласие на обработку персональных данных.

В случае невыполнения требований, изложенных в данном отзыве, буду вынужден обратиться с жалобой в Роскомнадзор для привлечения к административной ответственности.

Должность

(подпись)

Расшифровка подписи "___" _________20__г.