Приложение

Приложение

к постановлению

Администрации города Норильска

от 12.08.2020 N 422

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по принятию решения о предоставлении

земельных участков многодетным

гражданам в собственность бесплатно

для ведения садоводства, огородничества,

животноводства, индивидуального жилищного

строительства и личного подсобного хозяйства,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 18.09.2015 N 498

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 г.Норильск, район ______________________

                              ул. ___________________, д. ___, кв. ______

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                 г.Норильск, район ______________________

                              ул. ___________________, д. ___, кв. ______

                                      тел. ______________________________

                                      дата рождения _____________________

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                                      серия ______________, N ___________

                                      выдан: когда ______________________

                                   кем __________________________________

                               Согласие 

       на обработку персональных данных членов семьи, проживающих

           совместно с заявителем (их законных представителей)

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку ______________________________________

________________________________________________________________________,

                              (наименование Управления)

расположенного по адресу:________________________________________________

________________________________________________________________________,

моих персональных данных/персональных данных моего    несовершеннолетнего

ребенка (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в том числе: - фамилии, имени, отчества; номера    и     серии документа,

удостоверяющего личность, сведений о дате его выдачи и выдавшем   органе;

 года, месяца, даты и места рождения; адреса      проживания;    сведений

о доходах; и иных персональных данных, содержащихся      в представленных

документах, а именно совершение _________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование Управления)

     действий,    предусмотренных    пунктом  3  части  первой  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных с целью предоставления муниципальной услуги ______________________

________________________________________________________________________.

                      (наименование муниципальной услуги)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________ ___________________________________

        (дата)              (подпись)              (расшифровка)

*Я, ____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на) на обработку персональных данных моего ребенка _____________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

"__" ____________ ____ г. ___________ _________________________________

       (дата)              (подпись)              (расшифровка)

__________________

*Заполняется родителем  (законным представителем)     несовершеннолетнего

ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.