Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению

Администрации города Норильска

от 17.08.2020 N 431

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по предоставлению земельного участка,

находящегося в государственной или

муниципальной собственности, в постоянное

(бессрочное) пользование или безвозмездное

пользование, в собственность, в аренду

без проведения торгов, утвержденному

постановлением Администрации города Норильска

от 15.09.2015 N 476

                                  от ____________________________________

                                   ______________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                  г.Норильск, район _____________________

                               ул. ___________________, д. ___, кв. _____

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                  г.Норильск, район _____________________

                              ул. ___________________, д. ___, кв. ______

                                  тел. __________________________________

                                  дата рождения _________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                                  серия ______________, N _______________

                                  выдан: когда __________________________

                                   кем __________________________________

                            Согласие

         на обработку персональных данных членов семьи,

      проживающих/зарегистрированных совместно с заявителем

                  (их законных представителей)

        (указывается в зависимости от действующих норм

                 административного регламента)

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку _____________________________________,

                                         (наименование Управления)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

моих персональных данных/персональных данных моего несовершеннолетнего

ребенка (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в том числе: - фамилии, имени, отчества; номера и серии документа,

удостоверяющего личность, сведений о дате его выдачи и выдавшем органе;

года, месяца, даты и места рождения; адреса проживания; сведений о

доходах; и иных персональных данных, содержащихся в представленных

документах, а именно совершение _________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование Управления)

действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных": любых действий

(операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств

с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение,

использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных

с целью предоставления __________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование муниципальной услуги)

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до

истечения сроков хранения соответствующей информации или документов,

содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с

законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано мною

в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________ _________________________________

        (дата)             (подпись)           (расшифровка)

*Я, ____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на) на обработку персональных данных моего ребенка _____________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

"__" ____________ ____ г. ___________ _________________________________

       (дата)              (подпись)           (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

*Заполняется родителем (законным представителем) несовершеннолетнего

ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.