Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из реестра (перечня) имущества, находящегося в собственности муниципального образования Печенгский район и муниципального образования городское поселение Никель Печенгского района

Приложение 1
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации Печенгского района
от 10 августа 2020 г. N 783

Заявление
о выдаче выписки из реестра (перечня) имущества, находящегося в собственности муниципального образования Печенгский район и муниципального образования городское поселение Никель Печенгского района

Прошу выдать выписку из реестра (перечня) имущества, находящегося в собственности муниципального образования Печенгский район или муниципального образования городское поселение Никель Печенгского района, на следующий объект муниципального имущества:

1. Наименование объекта: ______________________________________________________________

2. Адрес, по которому находится объект: _________________________________________________

3. Площадь объекта (при наличии): ______________________________________________________

4. Иные идентифицирующие признаки: ___________________________________________________

5. Причина запроса выписки: ___________________________________________________________

Сведения о заявителе:

1. ФИО заявителя (наименование юридического лица, в соответствии с учредительными документами (для юр. лиц)): ____________________________________________________________________

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, дата выдачи орган, выдавший документ - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) либо реквизиты юридического лица или индивидуального предпринимателя (ОГРН, ИНН, КПП, ОКПО, регистрирующий орган, дата постановки на регистрационный учёт, наименование и местонахождение регистрирующего органа): ____________________________________________________________________

3. Адрес регистрации (для физ. лиц) либо юридический адрес, в соответствии с учредительными документами (для юр. лиц): ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания (для физ. лиц) либо адрес фактического местонахождения юридического лица (для юр. лиц): ______________________________________________________________

5. Почтовый адрес: ____________________________________________________________________

6. Телефон, факс: _____________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты: ____________________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

1. ФИО заявителя (наименование юридического лица, в соответствии с учредительными документами(для юр. лиц)): ___________________________________________________________________

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование документа, серия, номер, дата выдачи орган, выдавший документ - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей) либо реквизиты юридического лица или индивидуального предпринимателя (ОГРН, ИНН, КПП, ОКПО, регистрирующий орган, дата постановки на регистрационный учёт, наименование и местонахождение регистрирующего органа): ____________________________________________________________________

3. Адрес регистрации (для физ. лиц) либо юридический адрес, в соответствии с учредительными документами (для юр. лиц): ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4. Адрес фактического проживания (для физ. лиц) либо адрес фактического местонахождения юридического лица (для юр. лиц): ______________________________________________________________

5. Почтовый адрес: ___________________________________________________________________

6. Телефон, факс: ____________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты: ___________________________________________________________

8. Документ, на основании которого действует представитель заявителя: _____________________

____________________________________________________________________________________

Дополнительная информация: __________________________________________________________

Приложения:

Заявитель (ФИО, либо его представителя полностью) ______________________________________

Подпись: ________________         "_____" ________________ 20___ г.