Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку проведения осмотра зданий, сооружений

в целях оценки их технического состояния и надлежащего

технического обслуживания указанных объектов

на территории сельских поселений Шушенского района

                Акт осмотра здания, сооружения

"__" _____________ 20__ г.

Наименование здания (сооружения) ________________________________________

Адрес (местонахождение) _________________________________________________

Собственник (балансодержатель) __________________________________________

Пользователи (наниматели, арендаторы) ___________________________________

Год постройки _____________________________________

Материал стен _____________________________________

Количество этажей _________________________________

Наличие подвала ___________________________________

     Настоящий  акт  осмотра  здания,  сооружения  (далее  - Акт Осмотра)

составлен  на  основании постановления администрации Шушенского района от

_________  20__  г.  N  _____  о  проведении  осмотра  здания, сооружения

уполномоченными должностными лицами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

с участием экспертов, иных лиц __________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должности)

_________________________________________________________________________

в присутствии:

собственника здания, сооружения, в отношении которого проводится осмотр,

либо его законного представителя: _______________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. либо наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения или его законного

                         представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. либо наименование юридического лица)

При осмотре здания, сооружения установлено следующее:

N п/п	Наименование конструкций, оборудования и устройств	Оценка состояния, описание дефектов
1	2	3
1.	Благоустройство
2.	Наружные сети и колодцы
3.	Фундаменты (подвал)
4.	Несущие стены (колонны)
5.	Перегородки
6.	Балки (фермы)
7.	Перекрытия
8.	Лестницы
9.	Полы
10.	Проемы (окна, двери, ворота)
11.	Кровля
12.	Наружная отделка
	а) архитектурные детали
1.	б) водоотводящие устройства
13.	Внутренняя отделка
14.	Центральное отопление
15.	Местное отопление
16.	Санитарно-технические устройства
17.	Вентиляция
18.	Энергоснабжение, освещение
19.	Технологическое оборудование
20.	Встроенные помещения

В ходе визуального осмотра произведено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту осмотра здания, сооружения ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(материалы фотофиксации, иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи должностных лиц, участвующих в осмотре здания, сооружения:

_________________________________________________________________________

(подпись)                                   (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

(подпись)                                     (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

(подпись)                                   (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

(подпись)                                   (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

(подпись)                                   (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

(подпись)                                   (Ф.И.О., должность)

     Собственник    здания,    сооружения   копию  акта  осмотра  получил

(заполняется в

     случае вручения под подпись):

"__"  ___________  20__  г.     _____________     _______________________

        (дата)                    (подпись)         (Ф.И.О. физ. лица,

                                                    собственника здания,

                                                    сооружения, или его

                                                 законного представителя)

     Лицо,  ответственное  за эксплуатацию здания, сооружения, копию акта

осмотра

     получил (заполняется в случае вручения под подпись):

"__"  ___________  20__  г.  _____________    ___________________________

        (дата)                (подпись)           (Ф.И.О. физ. лица,

                                                   ответственного за

                                                  эксплуатацию здания,

                                                  сооружения, или его

                                                законного представителя)