Приложение N 2. Анкета участника конкурса по отбору кандидатур на должность главы Шушенского района

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Положению о порядке проведения

конкурса по отбору кандидатур

на должность главы Шушенского района

                           Анкета

        участника конкурса по отбору кандидатур на должность

                   главы Шушенского района

					Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что? Если судимость снята или погашена - укажите сведения о дате снятия или погашения судимости
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

     11.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

военную   службу,   работу   по   совместительству,   предпринимательскую

деятельность и т.п.).

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     *   При    заполнении    данного    пункта    необходимо   именовать

организации  так,  как  они  назывались  в  свое  время,  военную  службу

записывать с указанием должности и номера воинской части.

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия __________

_________________________________________________________________________

     13.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

     14.  Ваши  близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети),

а  также  муж  (жена),  в  том  числе  бывшие,  постоянно  проживающие за

границей  и  (или)  оформляющие  документы для выезда на постоянное место

жительства в другое государство

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	С какого времени проживают за границей	Примечание

     15. Пребывание за границей

Период	Страна пребывания	Цель пребывания

     16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     17.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

     18. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

                                                   (серия, номер,

                                                  кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     19. Наличие заграничного паспорта __________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     20.  Номер   страхового   свидетельства   обязательного  пенсионного

страхования (если имеется) ______________________________________________

     21. ИНН (если имеется) _____________________________________________

     22.  Сведения о наличии или отсутствии принадлежащего кандидату, его

супруге    (супругу),  несовершеннолетним  детям  недвижимого  имущества,

находящегося  за пределами территории Российской Федерации, об источниках

получения средств, за счет которых приобретено указанное имущество*:

     (Сведения  указываются  по  состоянию  на  первое  число  месяца,  в

котором  осуществлено  официальное  опубликование  решения  о  назначении

конкурса)

Собственник недвижимого имущества (для долевой собственности указывается доля лица)	Вид имущества	Страна нахождения имущества	Площадь объекта имущества	Источники средств, за счет которых приобретено имущество
кандидат
супруг (супруга)
несовершеннолетние дети

     23.  Сведения  о наличии или отсутствии принадлежащих кандидату, его

супруге  (супругу),  несовершеннолетним  детям счетах (вкладах), наличных

денежных  средств  и  ценностей  в  иностранных  банках, расположенных за

пределами  территории  Российской  Федерации:  (Сведения  указываются  по

состоянию  на  первое  число  месяца,  в котором осуществлено официальное

опубликование решения о назначении конкурса)

Субъект	Объекты прав (счет (вклад), наличные денежные средства, ценности)	Наименование иностранного банка, страна нахождения банка	Остаток средств либо объем средств (указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату предоставления сведений)
кандидат
супруг (супруга)
несовершеннолетние дети

     24.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     25.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  и  мое несоответствие требованиям могут повлечь отказ в участии

в конкурсе и избрании на должность.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"____" _______________ 20__ г.                 __________________________

                                                         (подпись)

     Фотография  и  данные  о трудовой деятельности, воинской службе и об

учебе    оформляемого    лица  соответствуют  документам,  удостоверяющим

личность,   записям  в  трудовой  книжке,  документам  об  образовании  и

воинской службе.

М.П.

"____" ______________ 20__ г.         ___________________________________

                                        (подпись, фамилия работника

                                       органа местного самоуправления,

                                      ответственного за прием документов)

___________________

     * При отсутствии в таблице ставится прочерк