Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Проведение муниципальной экспертизы
проектов освоения лесов, расположенных
на землях лесного фонда МОГО "Ухта"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя /
Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя /
Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу провести муниципальную экспертизу проекта освоения лесов, расположенных на землях лесного фонда МОГО "Ухта".

Дата, номер регистрации договора аренды или права постоянного (бессрочного) пользования лесным участком, кадастровый номер участка, местоположение, площадь лесного участка, вид и срок использования лесов.

а) сведения о лице, использующем леса:

- полное и сокращенное наименование, адрес места нахождения, банковские реквизиты - для юридического лица;

- фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства, индивидуальный налоговый номер (ИНН), данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина или индивидуального предпринимателя;

б) дата, номер регистрации договора аренды или права постоянного (бессрочного) пользования лесным участком, кадастровый номер участка;

в) местоположение, площадь лесного участка, вид и срок использования лесов.

Представлены следующие документы

проект освоения лесов, расположенных на землях лесного фонда МОГО "Ухта", или изменения в проект освоения лесов, расположенных на землях лесного фонда МОГО "Ухта"
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(2) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(3) Заголовок зависит от типа заявителя

*(4) Заголовок зависит от типа заявителя