Приложение 2. Внесение изменения в приложение 12 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Приложение 2
к постановлению Правительства Москвы
от 4 августа 2020 г. N 1209-ПП

Внесение изменения в приложение 12 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги города Москвы
"Выдача дополнительного соглашения
к договору аренды земельного участка,
находящегося в городе Москве"

Сведения о заявителе:                            Кому адресован документ:

Юридическое лицо/                                  В службу "одного окна"

индивидуальный предприниматель  *:                 Департамента городского

___________________________________               имущества города Москвы

(полное и сокращенное наименование)

___________________________________

   (Ф.И.О. руководителя или иного

       уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

         (кем, когда выдан)

___________________________________

      (реквизиты доверенности)

___________________________________

          (почтовый адрес)

___________________________________

Физическое лицо  *:

___________________________________

               (ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

         (кем, когда выдан)

___________________________________

       (Ф.И.О. представителя)

Документ, удостоверяющий личность

представителя:

___________________________________

   (вид документа, серия, номер)

___________________________________

         (кем, когда выдан)

___________________________________

      (реквизиты доверенности)

___________________________________

          (почтовый адрес)

                        Отзыв запроса (заявления)

     Прошу прекратить рассмотрение запроса (заявления) от _______________

N ________ на предоставление государственной услуги города Москвы "Выдача

дополнительного    соглашения   к  договору  аренды  земельного  участка,

находящегося в городе Москве".

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________   _________________________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

------------------------------

¹_{Все поля запроса являются обязательными для заполнения.}