Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Камчатского края от 10 июня 2020 г. N 359 "Об утверждении порядка маршрутизации пациентов с новой коронавирусной инфекцией и внебольничной пневмонией для проведения компьютерной томографии органов грудной клетки"
- Приложение 3. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Приложение 3. Направление на госпитализацию, обследование, консультацию
Приложение 3
к приказу Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 10 июня 2020 г. N 359
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
|
|
Медицинская документация |
||
|
(наименование медицинского учреждения) |
Форма N 057/у-04 |
|
|
|
|
|
||
|
|
утверждена приказом Минздравсоцразвития России |
||
|
|
от 22 ноября 2004 года N 255 |
||
|
(адрес) |
|
||
|
Код ОГРН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Направление
на госпитализацию, обследование, консультацию
(нужное подчеркнуть)
|
|
|
(наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент) |
|
1. Номер страхового |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
полиса ОМС
|
2. Код льготы |
|
|
|
|
3. Фамилия, имя, отчество |
|
||||||||||
|
4. Дата рождения |
|
|
|||||||||
|
5. Адрес постоянного места жительства |
|
||||||||||
|
6. Место работы, должность |
|
||||||||||
|
7. Код диагноза по МКБ |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
8. Обоснование направления |
|
|
|||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
| |||||||||||
|
Должность медицинского работника, направившего больного |
|
|
|
|
|
|
|
Ф. И. О. |
|
подпись |
|
Заведующий отделением |
|
|
|
|
|
Ф. И. О. |
|
подпись |
|
" |
|
" |
|
|
|
г. |
М. П.