Приложение 5. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, не включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие

Приложение 5
к приказу Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 10 июня 2020 г. N 359

Информированное добровольное согласие
на виды медицинских вмешательств, не включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие

Я, _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"___" _________________________ 20___г. рождения, зарегистрированный по адресу:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на

____________________________________________________________________ ______,

для получения медико-санитарной помощи/получения медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

____________________________________________________________________ ______

Медицинским работником

____________________________________________________________________ ______

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цель, методы медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

____________________________________________________________________ ______

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

____________________________________________________________________ ______

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"___" _________________________ 20___г.

(дата оформления)