Приложение N 5. Схема лечения пациентов с пневмонией, ассоциированной с COVID-19

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Камчатского края
от 6 июля 2020 г. N 419

Схема
лечения пациентов с пневмонией, ассоциированной с COVID-19

Среднетяжелое течение
Клинические проявления	Этиотропная терапия	Патогенетическая терапия	Симптоматическая терапия	Антибактериальная терапия
Лихорадка t°С более 38,0°С, ЧДД более 22/мин, Sp 02 95 - 93%, СРБ выше 10 мг/л, миалгия, ломота в теле, слабость, КТ 2.	1. Гидроксихлорохин + азитромицин +/ тоцилизумаб (или гормонотерапия) Гидроксихлорохин 800 мг в сутки (400 мг х 2 р/д) 1 день, далее 400 мг в сутки (200 мг 2 р/сут), в течение 6 - 8 дней или 400 мг в первый день (200 мг 2 р/сут), далее 200 мг в сутки (100 мг 2 р/сут), в течение 6 - 8 дней в сочетании с азитромицином 250 - 500 мг per os или в/в 1 раз в сутки 5 дней Тоцилизумаб 4 - 8 мг/кг/введение 400 мг разводят в 100 мл 0,9% раствора NaCl, вводят внутривенно капельно в течение 60 минут. Вводить не более 800 мг. При недостаточном эффекте повторить введение через 12ч* 2. Фавипиравир +/барицитиниб (или гормонотерапия) Фавипиравир для пациентов массой тела менее 75 кг: по 1600 мг 2 раза в сутки в День 1 и далее по 600 мг 2 раза в сутки в Дни 2 - 10. Для пациентов массой тела от 75 кг до 90 кг (включительно): по 2000 мг 2 раза в сутки в День 1 и далее по 800 мг 2 раза в сутки в Дни 2 - 10. Для пациентов массой тела более 90 кг: по 2400 мг 2 раза в сутки в День 1 и далее по 1000 мг 2 раза в сутки в Дни 2 - 10. Барицитиниб 4 мг один раз в сутки в течение 7 - 14 дней. 3. Лопинавир/ритонавир + MOHDpib +/барицитиниб Лопинавир/ритонавир 400 мг +100 мг per os каждые 12 ч. в течение 14 дней + ИФН 0.25 мг/мл (8 млн. ME) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций)	Антикоагулянты: Нефракционированный гепарин Подкожно 5000 ЕД х 4 раза/сут. или Надропарин кальция Подкожно 86 МЕ/кг 2 раза/сут или Эноксапарин натрия Подкожно 100 ME (1 мг)/кг 2 раза/сут, при клиренсе креатинина 15 - 30 мл/мин 100 ME (1 мг)/кг 1 раз/сут. Глюкокортикоиды: Метилпреднизолон раствор 0,5 мг/кг 2 раза в сутки. или Дексаметазон	Жаропонижающие : Парацетамол 0,5 по 1 т х 3 р/д Муколитики: Флуимуцил по 200 мг 3 таб. (600 мг) х 1 р/д. или Амбробене по 1 т х 3 р/д . ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПОКАЗАНА ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ПРИ ВЫРАЖЕННОМ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ С ИНТОКСИКАЦИЕЙ ПОД КОНТРОЛЕМ ДИУРЕЗА С ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ БАЛАНСОМ. Гипотонические кристаллоидные растворы не должны быть основой терапии. Коллоидные растворы не рекомендуются к применению. Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе.	Назначаются при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокацитонина более 0,5 мг/мл, лейкоцитоз более 10,0 х 10/9/л, появление гнойной мокроты) с учетом тяжести пациента, риском встречи с резистентными микроорганизмами, результатами микробиологической диагностики. Препараты выбора:
		Раствор 12 мг 1 раз в сутки или 4 мг*3 раза в сутки в/в		Защищенные аминопенициллины или Цефалоспорины III поколения в сочетании с азитромицином (кларитромицином) или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) с учетом ранее проведенного курса азитромицина с гидроксихлорохином.
Респираторная поддержка: Оксигенотерапия до 24 часов в сутки. При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии - оксигенотерапии, начальной тактикой допускается НИВЛ (неинвазивная вентиляция легких). Раннее применение прон-позиции (не менее 14 часов в сутки) в сочетании с кислородотерапией
Тяжелые формы (пневмония с развитием дыхательной недостаточности, ОРДС)
Лихорадка t°С выше 38,ОС, ЧДД более 30 в мин, Sp 02 менее 93%, СРБ выше 10 мг/л.	Схема 1: Фавипиравир +/тоцилизумаб или сарилумаб или Схема 2: Гидроксихлорохин + азитромицин +/тоцилизумаб или сарилумаб или Схема 3: Мефлохин + азитромицин +/тоцилизумаб или сарилумаб или Схема 4: Лопинавир/ритонавир + ИФН +/0 тоцилизумаб или сарилумаб	Антикоагулянты: Нефракционированный гепарин Подкожно 5000 ЕД х 4 раза/сут. или Надропарин кальция Подкожно 86 МЕ/кг 2 раза/сут или Эноксапарин натрия Подкожно 100 ME (1 мг)/кг 2 раза/сут, при клиренсе креатинина 25 - 30 мл/мин 100 ME (1 мг)/кг 1 раз/сут. Глюкокортикоиды: Метилпреднизолон раствор 0,5 мг/кг 2 раза в сутки. или Дексаметазон Раствор 12 мг 1 раз в сутки или 4 мг*3 раза в сутки в/в	Жаропонижающие: Парацетамол 0,5 по 1 т х 3 р/д Муколитики: Флуимуцил по 200 мг 3 таб. (600 мг) х 1 р/д. или Амбробене по 1 т х 3 р/д. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПОКАЗАНА ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ПРИ ВЫРАЖЕННОМ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ С ИНТОКСИКАЦИЕЙ ПОД КОНТРОЛЕМ ДИУРЕЗА С ОТРИЦАТЕЛЬНЫМ БАЛАНСОМ. Гипотонические кристаллоидные растворы не должны быть основой терапии. Коллоидные растворы не рекомендуются к применению. Необходимо вести пациентов в нулевом или небольшом отрицательном балансе.	Препараты выбора: Защищенные аминопенициллины или Цефалоспорины III поколения в сочетании с азитромицином (кларитромицином) или респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) с учетом ранее проведенного курса азитромицина с гидроксихлорохином, или). Препараты резерва: в случае риска развития нозокомиальных осложнений - цефалоспорины IV поколения, карбепинемы (меронем, имипенем, эртапинем) в сочетании с респираторным фторхинолоном. Или
				или ванкомицин, или линезолид. Или курс антибактериальной терапии с учетом микробного пейзажа в отделении.
Респираторная поддержка: Оксигенотерапия до 24 часов в сутки. При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии - оксигенотерапии, начальной тактикой допускается НИВЛ (неинвазивная вентиляция легких). Раннее применение прон-позиции (не менее 14 часов в сутки) в сочетании с кислородотерапией! При неэффективности консультация определения дальнейшей тактики (ИВЛ).