Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Установление, изменение и прекращение
существования зон санитарной охраны источников
питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения"

                                  Министру лесного, охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

                                  _______________________________________

                                         (имя, отчество, фамилия)

                              Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя,

      отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН ____________________ КПП ___________________ ОГРН ___________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                (ниже приводятся данные документа, удостоверяющего

                 личность - для физического лица и индивидуального

                                  предпринимателя)

паспорт серии ______ N __________

_________________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г. __________________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

Прошу  утвердить, изменить, прекратить существование (нужное подчеркнуть)

зоны  санитарной  охраны  источников  питьевого  и  хозяйственно-бытового

водоснабжения ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование проекта)

Водозаборное(ые) сооружение водного объекта расположено(ы)

_________________________________________________________________________

(указывается место расположения водозаборного сооружения водного объекта,

   наименование водного объекта (в случае использования поверхностного

 водного объекта), муниципальное образование (город, район, поселение),

                    эксплуатирующая организация)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Приложения:

(указывается перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов)

_________________________/ __________________________________/

   (подпись заявителя)     (полностью фамилия, имя, отчество)