Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии "Региональная субсидия"

Приложение 2
к распоряжению
Комитета по печати
Ленинградской области
от 20 июля 2020 г. N 104

Заявление
о предоставлении субсидии "Региональная субсидия"

Информация об организации
1. Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о регистрации)
2. Сокращенное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации)
3. Дата создания организации (ДД.ММ.ГГ)
4. Наименование должности руководителя
5. Фамилия, имя, отчество руководителя
6. Телефон, электронная почта руководителя
7. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
8. Реквизиты организации	ИНН
	КПП
	ОГРН
9. Юридический адрес организации (с указанием почтового индекса)
10. Фактический адрес организации (с указанием почтового индекса)
11. Почтовый адрес организации (с указанием почтового индекса)
12. Телефоны (с кодом населенного пункта), электронная почта, веб-сайт, аккаунт в социальных сетях (при наличии) организации	Тел.
	Эл. почта
	Веб-сайт
	Аккаунт в соц. сетях
13. Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица (перечислить)	Физ. лица
	Юр. лица
14. Учредителем/соучредителем каких структур является организация-заявитель (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)	Общее количество структур, в которых организация является учредителем/соучредителем, если таковые есть
	Название структур с указанием организационно-правовой формы, если имеются
15. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, и т.д.)	Помещение
	Оборудование
	Другое (указать)
16. Основные сферы деятельности организации (кратко не более 3)
17. Количество работников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)	Штатные работники
	Привлекаемые работники
18. Краткое описание опыта деятельности организации по реализации проектов за последние 3 года	Общее кол-во реализованных проектов
	Краткое описание
19.* Общая сумма всех денежных средств, полученных организацией в текущем и предыдущем году (руб.), в том числе:	средства, предоставленные из федерального бюджета (руб.)
	средства, предоставленные из бюджета Ленинградской области (руб.)
	средства, предоставленные из бюджета иного субъекта Российской Федерации (руб.)
	средства, предоставленные из местных бюджетов (руб.)
	средства российских организаций (руб.)
	средства физических лиц (руб.)

Информация о проекте
1. Наименование проекта
2. Категория субсидии (в соответствии с п. 2.3 Порядка)
3. Количество, наименование муниципальных районов (городского округа), населенных пунктов Ленинградской области, на территории которых планируется реализация проекта, и/или количество, наименование муниципальных районов (городского округа), населенных пунктов Ленинградской области, жители которых являются целевой аудиторией реализация проекта
4. Целевая аудитория (на какую категорию населения рассчитано мероприятие проекта)
5. Описание проекта (в том числе основного мероприятия проекта)
6. Планируемые сроки реализации проекта (максимальный срок реализации - 01.09.2020 - 30.11.2020)
7. Общая сумма расходов, планируемых на реализацию проекта (руб.)
8. Запрашиваемый размер субсидии (руб.), (% от общей сумма расходов, планируемых на реализацию проекта)
9. Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников (руб.), (% от общей сумма расходов, планируемых на реализацию проекта)
10. Виды проектной деятельности, по которым запланирована реализация проекта	В соответствии с распоряжением Комитета
	В соответствии суставом организации
11. Цели проекта (не более 3)
12. Задачи проекта(не более 3)
13. Актуальность проекта (проблема, решаемая в результате реализации проекта)
14. Планируемый социальный эффект от реализации проекта
15. Количество добровольцев (волонтеров), которые будут привлечены к реализации проекта
16. Количество/наименование иных СО НКО, вовлеченных в реализацию проекта
Презентация проекта**
1. Формат	PDF, РРТХ
2. Структура	1. Титульный слайд (наименование организации, название проекта, категория субсидии, география проекта); 2. Введение (актуальность, описание проекта, в том числе основного мероприятия, целевая аудитория, основные цели и задачи проекта); 3. Основная часть (ресурсное обеспечение проекта - (кадровые, материальные, и технические ресурсы, объем запрашиваемых средств, их планируемое распределение по статьям)); 4. Заключение (ожидаемый результат).
3. Объем	От 5 до 10 слайдов.
4. Способ предоставления	При подаче заявки на бумажном носителе, съемный носитель с презентацией вкладывается в конверт или файл и предоставляется в составе заявки. При подаче заявки в электронном виде, презентация предоставляется в составе заявки посредством Интернет-ресурса media.lenobl.ru.

	Наименование должности руководителя наименование организации
	(подпись)		(И.О. Фамилия)
	М.П.

____________________

* Информация предоставляется по усмотрению организации

** рекомендуемая форма презентации