Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
19.08.2020 N 567-пП

Приложение N 1
к Порядку

(форма)

                                        В _______________________________

                                           (наименование органа местного

                                        _________________________________

                                          самоуправления муниципального

                                        _________________________________

                                           района, городского округа)

                                        от ______________________________

                                                      (ФИО)

                                        адрес ___________________________

                                        телефон _________________________

                                        адрес электронной почты _________

              Заявление об отлове животного без владельца

Прошу осуществить отлов животного без владельца.

Вид, количество _____ шт.

Описание ________________________________________________________________

                       (порода, окрас, размеры, прочее)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Поведение _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Адрес и описание места нахождения животного без владельца _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Способ получения заявления ___________________(1)

                                        _________________ И.О. Фамилия(2)

                                            (подпись)

                                            "____" __________ 20____ года

______________________________

(1) Строка заполняется при поступлении заявления по телефону.

(2) В случае поступления заявления по телефону указываются сведения лица, принявшего его.