Приложение. Анкета представителя Министерства промышленности и энергетики Республики Башкортостан за рубежом, действующего на основе договора поручения и доверенности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о представителе

Министерства промышленности и энергетики

Республики Башкортостан

за рубежом, действующем на основе

договора поручения и доверенности,

утвержденного приказом Министерства промышленности

и энергетики Республики Башкортостан

от 3 июля 2020 г. N 167-О

                              Анкета

   представителя Министерства промышленности и энергетики Республики

   Башкортостан за рубежом, действующего на основе договора поручения

                            и доверенности

1.	Фамилия				Место для фотографии
	Имя
	Отчество (последнее - при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество (последнее - при наличии), то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что

     9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу

    по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия _______________

_________________________________________________________________________

11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер

телефона (либо иной вид связи) __________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

13. Наличие заграничного паспорта (при наличии) _________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Дополнительные сведения (информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность представленных в Анкете сведений подтверждаю.

     На  проведение  в отношении меня проверочных мероприятий и обработку

моих  персональных  данных  (в  том  числе  автоматизированную обработку)

согласен (согласна).

"__"__________ 20___ года                             Подпись____________

----------------------------

*  При  заполнении  данного  пункта необходимо именовать организации

так,  как  они  назывались  в  свое  время,  военную  службу записывать с

указанием должности и номера воинской части.