Приложение N 3. Заявление о предоставлении сведений о пространственных данных (пространственных метаданных)

Приложение N 3
к областному Стандарту качества оказания
государственной услуги "Предоставление
пространственных данных и материалов из регионального
фонда пространственных данных заинтересованным лицам"
(условие оказания - по запросу, на бумажном носителе)

"Оформляется на бланке потребителя услуги"

Исх. N ________________

от "__" _____________г.

                          Директору государственного казенного учреждения

                          "Центр технической инвентаризации"

                          (ГОБК "ЦТИ", фондодержатель)

                          _______________________________________________

                          (Фамилия, имя, отчество (последнее - при

                           наличии), наименование организации)

Заявление
о предоставлении сведений о пространственных данных (пространственных метаданных)

1. Запрос о предоставлении пространственных данных и материалов из Фонда пространственных данный Мурманской области в ГОКУ "ЦТИ"	2. Заполняется специалистом фондодержателя
	2.1. Регистрационный N _______
	2.2. Количество листов заявления ___________
	2.3. Количество прилагаемых документов _________/ листов в них
	2.4. Подпись
	2.5. Дата "__" ___________ ____ г.

3.	Прошу предоставить пространственные данные и материалы Фонда пространственных данных Мурманской области*(1)
				геодезические пространственные данные и материалы:
				картографические пространственные данные и материалы:
				материалы и данные дистанционного зондирования Земли:
				другие пространственные данные и материалы:
				условия использования пространственных данных и материалов, не являющихся объектами авторского права, или материалов,
				являющихся объектами авторского права:
				срок использования пространственных данных и материалов*(2):
4.	Форма предоставления пространственных данных и материалов:*(3)
		на бумажном носителе/ в количестве ____ экз.			в электронном виде
5.	Способ получения пространственных данных и материалов:
				в фондодержателе (обособленном подразделении), при личном обращении*(4)
				почтовым отправлением по адресу:
				посредством электронной почты по адресу:
				размещение на официальном сайте с направлением ссылки на них посредством электронной почты по адресу:
				с использованием веб-сервисов
6.	Сведения о заявителе (физическом лице):
	фамилия, имя, отчество (при наличии)
	вид документа, удостоверяющего личность,
	серия и номер документа, удостоверяющего личность,
	кем выдан документ, удостоверяющий личность,
	цата выдачи документа "__" ___________ ____ г.
	СНИЛС
	почтовый адрес:
	адрес электронной почты:
7.	Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной власти, органе местного самоуправления, государственном (муниципальном) учреждении):
	полное наименование*(5)
	ОГРН*(6)			ИНН*(6)
	цата государственной регистрации "__" ___________ ____ г.
	адрес места нахождения
	страна регистрации*(7)
	дата и номер регистрации*(7) "__" ___________ ____ г.
	телефон:
	почтовый адрес:
	адрес электронной почты:
8.	Сведения о представителе заявителя:
	фамилия, имя, отчество (при наличии)
	вид документа, удостоверяющего личность,
	серия и номер документа, удостоверяющего личность,
	кем выдан документ, удостоверяющий личность,
	цата выдачи документа, удостоверяющего личность "__" ___________ ____ г.
	СНИЛС
	наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
	телефон:
	почтовый адрес:
	адрес электронной почты:
9.	Документы, прилагаемые к заявлению:
10.	Подпись
	Настоящим подтверждаю: документы (копии документов), прилагаемые к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения
	(подпись заявителя)	М.П.	(инициалы, фамилия)
	"__" _____ ____ г.

*(1) Указывается вид и (или) наименование запрашиваемых пространственных данных и материалов, сведения о пространственных данных (пространственные метаданные) и территория, в отношении которой запрашиваются пространственные данные и материалы. В одном заявлении может быть указан только один вид и (или) наименование пространственных данных и материалов.

*(2) Срок использования пространственных данных и материалов указывается исходя из потребности заявителя в их использовании.

*(3) Пространственные данные и материалы, предоставляемые в электронном виде или на цифровом носителе, предоставляются в единственном экземпляре.

*(4) Указывается полное наименование государственного учреждения (обособленного подразделения), осуществляющего ведение федерального фонда пространственных данных, ведомственного фонда пространственных данных или фонда пространственных данных субъекта Российской Федерации.

*(5) Если заявителем является орган государственной власти Российской Федерации, указываются слова "Российская Федерация", если заявителем является орган государственной власти субъекта Российской Федерации, указывается полное наименование субъекта Российской Федерации, если заявителем является орган местного самоуправления, указывается полное наименование муниципального образования.

*(6) Заполняется в отношении российского юридического лица. Органом государственной власти и органом местного самоуправления не заполняется.

*(7) Заполняется в отношении иностранного юридического лица.

Примечания:

1. Заявление, представленное физическим лицом, заверяется подписью заявителя или лица, которое в соответствии с федеральным законом или по доверенности действует от его имени.

2. Заявление, представленное юридическим лицом, заверяется подписью заявителя или лица, которое в соответствии с федеральным законом или по доверенности действует от его имени, с указанием должности, а также оттиском печати организации (при наличии).

3. Заявление, представляемое органом государственной власти, подписывается руководителем такого органа или его заместителем.

4. Заявление, представляемое органом местного самоуправления, подписывается руководителем, заместителем руководителя органа местного самоуправления, главой муниципального образования.

5. Заявление, представляемое органом государственной власти или органом местного самоуправления, заверяется: оттиском печати органа, являющегося заявителем (при наличии), - при представлении заявления в виде бумажного документа; электронной подписью лица, представляющего заявление, сертификат которой содержит сведения о его должности, - если заявление представляется в виде электронного документа.