Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица или индивидуального предпринимателя

Приложение N 1
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля в области торговой
деятельности на территории
городского округа "Город Хабаровск"

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА
УПРАВЛЕНИЕ ТОРГОВЛИ, ПИТАНИЯ
И БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
АКТ
________________ N ______________
г. Хабаровск
проверки органом муниципального
контроля юридического лица или
индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (наименование органа муниципального контроля)

____________________________________________ "____" __________ 20___

           (место составления акта)          (дата составления акта)

____________________________________________________________________

                      (время составления акта)

По адресу/адресам: _________________________________________________

____________________________________________________________________

                     (место проведения проверки)

На основании _______________________________________________________

             (вид  документа  с указанием  реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка ____________________________________________

                      (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: _______________________________________________________

            (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

 (отчество указывается при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_____" _____________ 20____ с ____ час ____ мин до ____ час ____мин

Продолжительность:

"_____" _____________ 20____ с ____ час ____ мин до ____ час ____мин

(заполняется    в    случае    проведения    проверок     филиалов,

представительств,     обособленных     структурных    подразделений

юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального

 предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки ___________________________________

                                        (рабочих дней/часов)

Акт составлен ______________________________________________________

                   (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

____________________________________________________________________

            (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество указывается при наличии), подпись,

____________________________________________________________________

                              дата, время)

Дата и номер решения  прокурора  (его  заместителя) о  согласовании

проведения проверки: _______________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

____________________________________________________________________

                             прокуратуры)

Лицо(-а), проводившее проверку: ____________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия,  имя,  отчество  (отчество  указывается  при   наличии),

____________________________________________________________________

 должность должностного  лица  (должностных лиц), проводившего (их)

____________________________________________________________________

 проверку;  в случае  привлечения  к  участию в проверке экспертов,

____________________________________________________________________

 экспертных  организаций  указываются   фамилии,  имена,   отчества

____________________________________________________________________

 (последнее - при  наличии), должности экспертов и/или наименования

____________________________________________________________________

 экспертных  организаций  с  указанием  реквизитов свидетельства об

____________________________________________________________________

 аккредитации  и наименование  органа  по  аккредитации,  выдавшего

____________________________________________________________________

                           свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ____________________________

                                        (фамилия,   имя,   отчество

____________________________________________________________________

 (отчество  указывается при наличии), должность руководителя, иного

____________________________________________________________________

 должностного    лица   (должностных   лиц)   или   уполномоченного

____________________________________________________________________

 представителя  юридического  лица,  уполномоченного  представителя

____________________________________________________________________

 индивидуального  предпринимателя,  уполномоченного   представителя

____________________________________________________________________

 саморегулируемой  организации  (в случае проведения проверки члена

____________________________________________________________________

 саморегулируемой  (организации),  присутствовавших  при проведении

____________________________________________________________________

                      мероприятий по проверке)

В  ходе  проведения  проверки   выявлены   нарушения   обязательных

требований или требований, установленных  муниципальными  правовыми

актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _______

____________________________________________________________________

 (с  указанием  характера  нарушений,  лиц,  допустивших нарушения)

выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органа   муниципального

контроля ___________________________________________________________

                (с указанием реквизитов выданных предписаний)

нарушений не выявлено.

Запись в Журнал учета  проверок  юридического лица, индивидуального

предпринимателя,   проводимых  органами  государственного  контроля

(надзора), органами муниципального  контроля, внесена  (заполняется

при проведении выездной проверки):

______________________ _____________________________________________

(подпись проверяющего)        (подпись юридического лица, его

                               уполномоченного представителя,

                             индивидуального предпринимателя, его

                               уполномоченного представителя)

Журнал   учета   проверок    юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами  государственного   контроля

(надзора),    органами    муниципального   контроля,    отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ _____________________________________________

(подпись проверяющего)        (подпись юридического лица, его

                               уполномоченного представителя,

                             индивидуального предпринимателя, его

                               уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(-а),  копию  акта  со всеми документами

получил(-а): _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (отчество указывается при

____________________________________________________________________

 наличии),  должность  руководителя,  иного  должностного  лица или

 уполномоченного  представителя  юридического лица, индивидуального

____________________________________________________________________

         предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ____________ 20___ г.

____________________________

          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

__________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица

       (лиц), проводившего проверку)