Приложение N 9. Акт о воспрепятствовании доступу должностного лица на территорию (в помещение) проверяемого лица

Приложение N 9
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля в области торговой
деятельности на территории
городского округа "Город Хабаровск"

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА
УПРАВЛЕНИЕ ТОРГОВЛИ, ПИТАНИЯ
И БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
АКТ
________________ N ______________
г. Хабаровск
О воспрепятствовании доступу
должностного лица на территорию
(в помещение) проверяемого лица

При проведении проверки ____________________________________________

                       (указывается полное наименование проверяемого

____________________________________________________________________

 юридического  лица,  Ф.И.О.  (отчество  указывается  при  наличии)

индивидуального    предпринимателя,    адрес   места    нахождения)

уведомленного  о  проведении  проверки  в  порядке,   установленном

административным регламентом осуществления муниципального  контроля

за соблюдением  требований,  установленных  нормативными  правовыми

актами в области торговой  деятельности  на  территории  городского

округа  "Город  Хабаровск",   должностным   лицам,   осуществляющим

муниципальный контроль:

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О   (отчество   указывается  при наличии)  должностного  лица,

проводящего проверку, занимаемая им  должность)  уполномоченным  на

право проведения проверки в соответствии с приказом от "__" ________

20__ г. N ________ было воспрепятствовало в доступе на территорию (в

 помещение) проверяемого лица, расположенного по адресу ____________

____________________________________________________________________

             (указывается дополнительная информация)

Должностное лицо, проводящее

 проверку:

___________________________________________ ________________________

 (Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)      (подпись, дата)

             должностного лица)

___________________________________________ ________________________

(Ф.И.О. (отчество указывается при наличии)      (подпись, дата)

 руководителя, иного должностного лица или

уполномоченного представителя юридического

  лица, индивидуального предпринимателя,

   его уполномоченного представителя)

Свидетели: _________________________________ _______________________

           (Ф.И.О. (отчество указывается при      (подпись, дата)

             наличии), адрес регистрации)