Приложение N 4. Заявление о согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

Приложение N 4
к административному регламенту
осуществления муниципального
контроля в области торговой
деятельности на территории
городского округа "Город Хабаровск"

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ХАБАРОВСКА
УПРАВЛЕНИЕ ТОРГОВЛИ, ПИТАНИЯ
И БЫТОВОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
________________ N ______________
г. Хабаровск

О согласовании органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки

1. В  соответствии  со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008

N 294-ФЗ  "О  защите  прав   юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей   при  осуществлении   государственного   контроля

(надзора) и муниципального контроля" управление торговли, питания и

бытового обслуживания просит Вас согласовать проведение внеплановой

выездной проверки в отношении ______________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование,  адрес  (место  нахождения)  постоянно действующего

____________________________________________________________________

 исполнительного   органа   юридического   лица,    государственный

____________________________________________________________________

 регистрационный  номер   записи  о   государственной   регистрации

____________________________________________________________________

 юридического лица / фамилия, имя и  отчество  (при наличии), место

____________________________________________________________________

 жительства   индивидуального   предпринимателя,    государственный

____________________________________________________________________

 регистрационный   номер   записи   о  государственной  регистрации

____________________________________________________________________

 индивидуального     предпринимателя,    идентификационный    номер

____________________________________________________________________

                         налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

____________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: __________________________________

____________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О

____________________________________________________________________

 защите  прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

____________________________________________________________________

 осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

____________________________________________________________________

                              контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" __________ 20___.

4. Время начала проведения проверки: _________ часов ________ минут.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является

часть 12  статьи  10 Федерального  закона  от 26  декабря 2008 года

N 294-ФЗ  "О   защите  прав  юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей  при   осуществлении   государственного   контроля

(надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ________________________________________________________

            (копия   распоряжения   или    приказа    руководителя,

____________________________________________________________________

заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора),

____________________________________________________________________

 органа  муниципального контроля о  проведении внеплановой выездной

____________________________________________________________________

проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для

____________________________________________________________________

                проведения внеплановой проверки)

______________________________ ________________________ ____________

(должность руководителя органа     (Ф.И.О. (отчество     (подпись)

    муниципального контроля    указывается при наличии)

_____ часов _____ минут "___" ___________ 20___

      (время и дата составления документа)