Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Омска
от 12 августа 2020 года N 462-п

Приложение
к Порядку предоставления подержанных
вещей и других материальных ценностей
отдельным категориям граждан,
проживающим в городе Омске

                                       В Казенное учреждение города Омска

                                   "Центр социальной поддержки населения"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении подержанных вещей

                   и других материальных ценностей

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства: ________________________________________________,

                         (указывается почтовый адрес места жительства,

                                   фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения

отношусь к категории граждан ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (указывается категория граждан)

прошу   оказать  помощь  в  виде  (в  зависимости  от  категории  граждан

подчеркнуть):

     1) предоставления подержанных вещей и других материальных ценностей;

     2) продуктов питания и строительных материалов.

"___"____________ 20___год

Подпись заявителя _______________________________________________________

     К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Отметка о представлении
1	Копия документа, удостоверяющего личность гражданина
2	Копия удостоверения многодетной семьи
3	Копия сведений об инвалидности, содержащихся в федеральном реестре инвалидов
4	Документы о доходах каждого члена семьи за три последних месяца, предшествующих месяцу обращения за предоставлением подержанных вещей и других материальных ценностей
5	Документ, содержащий сведения о лицах, зарегистрированных совместно с гражданином по месту его жительства
6	Копия документа, подтверждающая возникновение чрезвычайной ситуации
7	Копия справки об освобождении

     Даю  согласие  Казенному  учреждению  города Омска "Центр социальной

поддержки  населения"  на  обработку  содержащихся  в настоящем заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" __________20___год   ____________________ ___________________________

                           (подпись заявителя)        (инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "___" ______________ 20___год

Подпись специалиста _________________________________