Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 19.08.2020 N 403а

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
на возмещение
специализированным службам
по вопросам похоронного дела
стоимости услуг, предоставляемых
согласно гарантированному перечню
услуг по погребению

Форма

Начальнику Департамента

социальной защиты населения

Томской области

от ______________________________

________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

(Полное и сокращенное наименование специализированной службы)

субсидию в размере _______________________________________________ рублей

(Размер цифрами и прописью)

из областного бюджета на возмещение стоимости оказанных услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению.

Общее количество умерших, в отношении которых оказаны услуги по погребению, предоставляемые согласно гарантированному перечню услуг по погребению, за период ____________:

1) умерших, не подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являющихся пенсионерами, ______ на сумму _________ рублей;

2) мертворожденных детей по истечении 154 дней беременности ________ на сумму _________ рублей.

Описание оказанной услуги	Единица измерения	Количество (объем)	Цена (тариф) за единицу измерения (рублей)	Стоимость услуг - всего (рублей)
1. Оформление документов, необходимых для погребения
2. Предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения
3. Перевозка тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий)
4. Погребение (кремация с последующей выдачей урны с прахом)
Итого:

Сведения о специализированной службе:

юридический адрес: ______________________________________________________

номер телефона, факса, адрес электронной почты (при наличии): _______________

номер, дата государственной регистрации в налоговом органе: _________________

_______________________________________________________________________

основной вид деятельности по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД): _____________________________________

банковские реквизиты для перечисления субсидии:

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код постановки на учет (КПП): _________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер и общероссийский классификатор предприятий и организаций (ОГРН, ОКПО): ____________________

расчетный счет: _________________________________________________________

кредитная организация: ___________________________________________________

корреспондентский счет: __________________________________________________

банковский идентификационный код (БИК): _________________________________

юридический адрес кредитной организации: _________________________________

Достоверность сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего ________ листов), подтверждаю.

Об ответственности за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение субсидии, предупрежден.

Перечень прилагаемых документов:

1. _____________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

Руководитель специализированной службы	_________	/ ______________________ /
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Место печати (При наличии)

Главный бухгалтер	_____________	/ __________________________ /
	(Подпись)	(Расшифровка подписи)

Дата подачи заявления _________________