Приложение 3. Заявление о признании гражданина (членов семьи) малоимущим (и) в целях постановки на учет в качестве нуждающегося (ихся) в предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение 3
к порядку признания граждан малоимущими
в целях предоставления им по договорам
социального найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда с учетом дохода,
приходящегося на каждого члена семьи, и стоимости
имущества, находящегося в собственности членов
семьи и подлежащего налогообложению

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                           от __________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество гражданина)

                           проживающего по адресу:_______________________

                            _____________________________________________

                              Заявление

        о признании гражданина (членов семьи) малоимущим (и) в целях

              постановки на учет в качестве нуждающегося (ихся)

      в предоставлении жилого помещения муниципального жилищного фонда

                    по договору социального найма

     Прошу  признать  малоимущим(и)  в  целях  предоставления по договору

социального найма жилого помещения муниципального жилищного фонда.

     Состав семьи ______________________________________________ человек:

1. Гражданин

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

2. Супруг(а)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

3. ______________________________________________________________________

  (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

          отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

4. ______________________________________________________________________

  (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

          отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

6. ______________________________________________________________________

  (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

          отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

11.______________________________________________________________________

12.______________________________________________________________________

     Все уведомления прошу направлять на указанный выше  почтовый  адрес,

на адрес электронной почты ______________@_________ (нужное подчеркнуть).

     Настоящим  выражаю (ем) согласие на проверку полноты и достоверности

сведений,  представленных  в  целях  признания  гражданина (членов семьи)

малоимущим(и)    для    предоставления  жилого  помещения  муниципального

жилищного фонда по договору социального найма.

     Подпись гражданина __________________

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

     "____" _______________20__ г.

     Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам

_____________________

(подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданина зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял

________________________________________ ________________________________

      (дата, время приема заявления)            (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

_________________________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

     Принял

________________________________________ ________________________________

      (дата, время приема заявления)            (подпись специалиста)