Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                        Кому ____________________________

                                        _________________________________

                                               (должностное лицо

                                          органа местного самоуправления)

                                        (от) ____________________________

                                         ________________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        в лице представителя_____________

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. представителя)

                                        действующего на основании________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (наименование и реквизиты

                                            документа, подтверждающего

                                             полномочия представителя)

                                        Реквизиты заявителя:_____________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                         (для физических лиц: реквизиты

                                       документа,удостоверяющего личность

                                        (серия, номер,кем и когда выдан);

                                        для юридических лиц: наименование

                                                  организации,

                                          организационно-правовая форма

                                         сведения о государственной

                                          регистрации заявителя в

                                           Едином государственном

                                           реестре юридических лиц)

                                         Адрес:__________________________

                                         ________________________________

                                         Телефон:________________________

                                         E-mail:_________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (площадь, адрес, иное описание местоположения)

Цель: __________________________________________________________________.

                    (указывается цель использования)

Срок использования земель или земельного участка ________________________

                                        (в пределах сроков, установленных

                                    п. 1 ст. 39.34 Земельного кодекса РФ)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (если планируется использование всего земельного участка или его части)

Информация о необходимости  осуществления  рубок  деревьев,  кустарников,

расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или

 земель из состава земель промышленности, энергетики,  транспорта, связи,

радиовещания,    телевидения,   информатики,   земель   для   обеспечения

космической  деятельности, земель обороны,  безопасности  и земель  иного

специального назначения, в отношении которых подано заявление, - в случае

такой необходимости_____________________________________________________.

Способ выдачи результата предоставления услуги __________________________

Дополнительно сообщаю:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель________________________________/_______________________________

                                 (подпись, расшифровка)

"__" __________ 20__ г.

Заявление принял:

_________________________/_______________________________________________

                (подпись, расшифровка)

"__" __________ 20__ г.