Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Тамбова
Тамбовской области
от 20.08.2020 N 3581

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительной меры
социальной помощи в виде
обеспечения твердым топливом"

                                   Главе города Тамбова

                                   Тамбовской области

                                   Заявитель ____________________________

                                                  Ф.И.О. полностью,

                                               почтовый индекс, адрес,

                                    адрес электронной почты (при наличии)

                                    _____________________________________

                                       контактный телефон (при наличии)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить  дополнительную  меру  социальной  помощи в  виде

обеспечения твердым топливом.

"___" ____________ 20___ г.                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Предъявлен: _______________________     _________________________________

(документ, удостоверяющий личность)     (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

   (документы, подтверждающие право заявителя на получение информации,

             содержащей персональные данные о третьих лицах)

СНИЛС ____________________________________________

     (заявитель указывает СНИЛС всех членов семьи)

ИНН __________________________________

Документы получил:      ___________ _____________ _______________________

                           (дата)     (подпись)          (Ф.И.О.)

Документы проверил:     ___________ _____________ _______________________

                           (дата)     (подпись)          (Ф.И.О.)